Interprétation

Tachogramme

1. Au début, le rythme est associé atrio-ventriculaire 1:1 sans extrasystole.
2. Puis une tachycardie commence soudainement, visiblement instable et à la limite entre la zone de TV et la zone de FV, ce qui explique les multiples annotations qui sont difficiles à lire sur le tachogramme.
3. Une SAT est déclenchée, qui est inefficace, suivie d'une FV et d'une seconde SAT.
4. La tachycardie s'arrête avec le retour au rythme lent après quelques extrasystoles.

EGM

• 1 : Le 1er cycle de tachycardie est associé à une stimulation auriculaire (Ap).
• 2 : Pour la prothèse, le 1er cycle de tachycardie est le suivant (367 ms), qui est ignoré (un signal far-field ventriculaire est visible sur le canal auriculaire, qui n'est pas détecté), ainsi que le cycle suivant (273 ms) avec une onde P tombant dans le blanking
• 3 : Ensuite, les 6 cycles suivants conduisent au diagnostic de TSV. En effet, le rythme est dans la zone de TV mais instable. Le défilement à 50 mm/s permet une meilleure lecture des marqueurs.

• 4 : La fonction " Analyse " fournit des détails sur les éléments du diagnostic et est très utile pour comprendre la fonction de discrimination. C'est en effet l'instabilité qui a conduit au diagnostic de TSV/TS.

• 5 : Au cycle suivant, le diagnostic devient FV, puisque parmi les 8 cycles précédant ce diagnostic, 6 sont dans la zone FV. En effet, rappelons que les compteurs fonctionnent en parallèle, TSV, TV, FV et qu'ils sont en concurrence.

• 6 : Ensuite, le diagnostic est à nouveau étiqueté TSV puisque le rythme se trouve dans la zone TV et est instable. Les compteurs FV et TV sont donc remis à zéro.

• 7 : Au cycle suivant, le diagnostic devient TV. En effet, 6 des 8 cycles précédant ce diagnostic sont dans la zone de TV, ils sont stables et non associés.

• 8 : Puis, une fois encore, le rythme est instable deux cycles plus tard avec un retour à un diagnostic de TSV et remise à zéro du compteur de TSV.

• 9 : Un cycle plus tard, le diagnostic de TV est à nouveau posé, puisque 6 des 8 cycles précédant ce diagnostic sont stables et dissociés. La persistance de la TV est initiée.

• 10 : La tachycardie s'accélère et conduit au diagnostic de FV, ce qui génère un décompte dans la zone de FV qui met implémente également le compteur de TV.

• 11 : Avant d'atteindre la fin du compteur de FV (ce qui aurait conduit à une thérapie de la zone FV), la tachycardie ralentit et entre dans la zone de TV, ce qui induit un diagnostic de TV. Cependant, le compteur de TV est en marche depuis l'annotation n°6. Comme le compteur de FV a également incrémenté le compteur de TV, ce cycle noté n°8 est suffisant pour remplir le compteur de TV et ainsi induire la première thérapie en zone de TV, un burst.

• 12 : Cependant, le burst (marqueur n°9) ne met pas fin à la tachycardie. Une redétection est initiée, en ignorant le 1er cycle suivant le dernier cycle de SAT et le diagnostic de TV est confirmé, stable, et dissocié (marqueur n°10)

• 13 : Cette TV accélère et entre dans la zone de FV, section TV rapide (marqueur n°11). Il est stable, donc un burst dans la zone TV rapide est appliqué.

• 14 : Si la FV avait été instable ou avait affiché un taux supérieur à 255/min, le traitement appliqué aurait été un choc.
• 15 : Une fois de plus, la tachycardie ne se termine pas instantanément, une salve d'extrasystoles se produit et aurait pu générer une vraie FV et donc un choc. Peut-être que ce burst dans la zone de TV rapide devrait inclure plus de cycles pour mieux pénétrer le circuit de la tachycardie, bien que plus de cycles pourraient également faire dégénérer cette tachycardie en une vraie FV ... Ou peut-être que la prochaine fois, cette même tachycardie sera terminée "proprement" avec le même burst ...

Commentaires

1. Ce tracé est complexe mais illustre parfaitement les modifications diagnostiques de l'appareil au cours des cycles de tachycardie.
2. Cette tachycardie était en effet instable, ce qui explique le retard dans l'initiation du traitement. Cet événement est lié à l'absence du critère de diagnostic de la conduction V>A comme critère de base pour le diagnostic d'une tachycardie ventriculaire, comme c'est le cas sur d'autres plateformes de fabricants concurrents. Ce choix a été délibéré et permet d'éviter d'une part, d'éventuels échecs de détection d'événements auriculaires, notamment dus à une arythmie auriculaire, ce qui pourrait créer un faux diagnostic de TV par opposition à une tachycardie supraventriculaire mal détectée, et d'autre part, le refus de prendre en compte les événements " auriculaires " tombant dans la période de blanking atrial post-ventriculaire, le plus souvent liés à l'écoute-croisée ventriculo-atriale, et qui pourraient conduire à de faux diagnostics d'arythmie supraventriculaire, alors qu'il s'agit en fait d'une tachycardie ventriculaire.
3. Par contre en faisant ce choix, il pourrait y avoir un risque de thérapie inappropriée par le dispositif étant donné l'absence de critère V>A et le risque de sous-détection auriculaire. Le refus de prendre en compte des évènement auriculaires tombant dans le blanking atrial post-ventriculaire serait quant à lui parfaitement gérer. Les concepteurs ont donc décidé de crére un algorithme diagnostic permettant de prendre en charge les problèmes de détection auriculaire.
4. Enfin, dans cette logique, un algorithme de morphologie serait donc le bienvenu pour aider à la discrimination entre tachycardie supraventriculaire et la tachycardie ventriculaire.
5. De plus, ce tracé illustre une fois de plus l'escalade des thérapies lors du passage d'une zone à l'autre.

Message

1. La règle 75% des cycles pour valider un critère de décompte ou de discrimination s'applique partout : le décompte pour le diagnostic de tachycardie et pour le premier diagnostic du type de tachycardie, changement de zone, stabilité, association AV, retour au rythme sinusal.
2. Pour la marque MicroPort, le premier critère de discrimination est la stabilité de la tachycardie. Toute instabilité conduit au diagnostic de TSV qui remet à zéro les compteurs de TV et de FV qui précèdent celui de la TSV.
3. La thérapie appliquée est celle de la zone du dernier diagnostic (majorité et persistance) et en fonction de la fréquence moyenne des 4 derniers cycles de persistance qui a été déclenchée suite au diagnostic.