Interprétation

1. La lecture du tachogramme est suffisante pour le diagnostic.
2. Au début de l'épisode, le patient est en rythme sinusal avec des extrasystoles ventriculaires isolées et bigéminées avec des intervalles de couplage fixes.
3. Une tachycardie commence par une extrasystole dans la zone TV, mais transite ensuite dans la zone lente avec une conduction rétrograde 1:1.
4. Cette TV initie une salve de SAT efficace avec retour au rythme sinusal avec bigéminisme ventriculaire. En raison de ces extrasystoles, il n'y a pas de retour sinusal.
5. La TV redémarre alors, ce qui génère 5 séquences de SAT qui soit ne mettent pas fin à la tachycardie, soit ne mettent fin que très temporairement à cette dernière avant de se recommencer, sans retour au rythme sinusal en raison du nombre insuffisant de cycles lents ou de la survenue d'extrasystoles. On est donc toujours dans le même épisode. Les 6 salves programmées de la zone lente sont épuisées.
6. Le programme suivant comporte 3 rampes avec le même résultat.
7. Les trois rampes programmées ayant été délivrées, il n'y a plus de thérapie prévue dans cette zone lente. Comme l'épisode n'est pas terminé et que toutes les thérapies ont été épuisées, le défibrillateur ne fait plus rien. La tachycardie est réapparue peu après la dernière rampe sans retour au rythme sinusal et persiste. Remarque : un cycle est ajouté à chaque rampe, ce qui est parfaitement visible sur le tachogramme.

Commentaires

1. En ce qui concerne la programmation, les recommandations nous amènent maintenant à programmer deux zones à 180 et 230 (bien que dans ce cas une tachycardie clinique à 120 avait déjà été diagnostiquée) avec des durées de persistance beaucoup plus longues, tous les chocs à énergie maximale et pas d'alternance de polarité mais tous les chocs anodique. Les recommandations nous ont aussi amener à utiliser des sondes simple plutôt que double coil.
2. Ce tracé illustre l'escalade des thérapies tant que la tachycardie n'est pas interrompue.
3. Si la tachycardie se reproduit dans le même épisode, et une fois que toutes les thérapies ont été épuisées dans une zone, aucune autre thérapie n'est appliquée tant que la tachycardie est présente.
4. Il faut un retour au rythme sinusal pour que les thérapies puissent être reprises dans un nouvel épisode.
5. Ce cas illustre la difficulté fréquente de mettre fin à une TV lente. Il est souvent nécessaire d'induire des salves prolongées pour pénétrer correctement le circuit de la tachycardie et avoir ainsi plus de chance de mettre fin à cette dernière.
6. Il en va de même pour les chocs qui doivent souvent être programmés à des niveaux d'énergie élevés afin de mettre fin à une tachycardie avec un circuit large, ce qui explique aisément que la tachycardie soit lente. Cependant, comme ces TV lentes sont récurrentes, il vaut mieux éviter de programmer des chocs dans cette zone, car ils risquent d'être fréquents. D'autre part, la SAT seule peut ne pas être efficace, avec le risque de décompensation cardiaque comme dans l'exemple actuel.
7. En fait, les TV lentes sont rarement syncopales, facilement contrôlables par traitement médical ou plus souvent aujourd'hui par ablation.
8. Dans ce cas, une ablation de la TV a été effectuée.
9. Cette situation sera peu probable à l'avenir grâce à l'utilisation de la télémédecine qui transmettra une alerte concernant l'épuisement des thérapies. La réactivité de l'équipe médicale permettra d'éviter que le patient arrive à l'hôpital en insuffisance cardiaque.

Message

1. Dans une zone donnée, lorsque toutes les thérapies ont été épuisées, le défibrillateur reste inactif (en termes de traitement). De nouvelles thérapies sont appliquées si la tachycardie change de zone tout en respectant l'escalade thérapeutique.
2. La lecture du tachogramme seul permet souvent de reconstituer toute l'histoire d'un épisode de manière très simple et claire.