Intervalle QT

ECG: Intervalle QT normal (380 ms) avec un intervalle QT corrigé normal, quelle que soit la formule utilisée ;

Commentaires: L'analyse d'un électrocardiogramme comprend la mesure systématique de l'intervalle QT depuis le début du complexe QRS jusqu'à la fin de l'onde T. L'intervalle QT correspond donc à la durée cumulée de la dépolarisation et de la repolarisation ventriculaire. L'intervalle QT correspond donc à la durée cumulée de la dépolarisation et de la repolarisation ventriculaire, et constitue un marqueur essentiel de la mort subite ; en effet, l'allongement de l'intervalle QT est significativement associé à un risque accru d'arythmies ventriculaires polymorphes (torsades de pointes). Les valeurs normales de l'intervalle QT dépendent du sexe (plus long chez les femmes), de l'âge et essentiellement de la fréquence cardiaque ; la durée de l'intervalle QT est physiologiquement raccourcie pour une fréquence cardiaque plus rapide et inversement allongée pour une fréquence cardiaque plus lente. La valeur mesurée de l'intervalle QT doit donc être corrigée en fonction de la fréquence cardiaque. La mesure de l'intervalle QT est probablement l'un des moments les plus difficiles de l'interprétation d'un électrocardiogramme en raison du manque de standardisation et des limites des mesures automatiques effectuées par l'appareil qui sont souvent correctes mais avec un risque de sur- ou sous-estimation. Une mesure manuelle est donc probablement conseillée bien que posant un certain nombre de questions :

• Dans quelle dérivation l'intervalle QT doit-il être mesuré ?

La durée de l'intervalle QT varie selon la sonde étudiée (50 ms en moyenne entre le QT le plus court et le QT le plus long), en raison d'une projection différente des vecteurs de dépolarisation et de repolarisation. Historiquement, la mesure du QT était réalisée dans la sonde II et tous les standards étaient définis à partir de cette sonde. En effet, l'axe du vecteur principal du complexe QRS et de l'onde T est dirigé vers le bas et vers la gauche donc en direction de la sonde II, ce qui explique que les déviations sont maximales et donc plus facilement identifiables et mesurables dans cette sonde. En outre, il semble que l'intervalle QT soit souvent le plus long dans la dérivation II chez une certaine proportion de patients présentant un QT long congénital. Lorsque la mesure en dérivation II n'est pas optimale, elle est généralement réalisée en V5 ou V6 ou dans la dérivation où l'intervalle QT semble le plus long (très souvent V2 ou V3) et la fin de l'onde T la plus individualisée, même si la mesure de l'intervalle QT dans chacune des douze dérivations est difficile à réaliser en pratique clinique quotidienne.

• Wuelle vitesse de défilement doit être utilisée ?

On utilise généralement une vitesse standard de 25 mm/s avec une amplification de 10 mm/mV. En effet, une vitesse plus rapide (50 mm/s) peut entraîner une distorsion des signaux de faible amplitude (onde T ou onde U) qui altère la qualité de la mesure.

• WOù se termine l'onde T ?

Déterminer la fin de l'onde T constitue la principale difficulté de cette mesure. En effet, l'onde T est un signal électrique de basse fréquence et le retour à la ligne isoélectrique est difficile à déterminer avec précision. La méthode de la tangente est généralement utilisée en pratique clinique et consiste à tracer une tangente à la pente la plus raide de l'onde T (partie descendante dans le cas d'une onde T positive ou partie ascendante dans le cas d'une onde T négative) et à prendre son intersection avec la ligne isoélectrique pour déterminer la fin de l'intervalle QT. Lorsque l'onde T est bifide (utilisation de la tangente de la deuxième bosse), ou en présence d'une onde U (utilisation de la tangente de la plus grande onde T entre l'onde T et l'onde U) ou lorsque la fin de l'onde T est mal définie en raison d'une ondulation de la ligne de base, la mesure devient encore plus difficile.

• Quelle formule utiliser pour corriger la valeur de l'intervalle QT ?

La durée de la repolarisation s'adapte aux changements de la fréquence cardiaque, contrairement à la dépolarisation et à la durée du complexe QRS qui sont fixes. Le myocarde ventriculaire reste donc excitable, la repolarisation étant complètement achevée, même lorsque la fréquence cardiaque devient rapide. Chez certains patients atteints du syndrome du QT long, cette adaptation de l'intervalle QT ne se fait pas normalement, ce qui augmente le risque de troubles du rythme ventriculaire à l'effort. Plusieurs formules de correction (linéaire, logarithmique ou exponentielle) ont été proposées pour déterminer si la valeur du QT est prolongée par rapport à sa valeur attendue pour une fréquence cardiaque de 60 bpm (1 seconde entre les QRS). Il existe un certain nombre de controverses concernant la formule à utiliser pour corriger l'intervalle QT en fonction de la fréquence cardiaque. La formule de Bazett est probablement la plus ancienne (depuis 1920) et reste à ce jour la plus utilisée. Il semblerait que cette formule soit adaptée à des fréquences cardiaques comprises entre 60 et 100 bpm, un peu moins lorsqu'on s'éloigne de ces valeurs ; en effet, cette formule présente l'inconvénient de surestimer l'intervalle QTc aux fréquences cardiaques élevées et de sous-estimer cet intervalle aux fréquences cardiaques basses. La formule de Fredericia, qui est également très ancienne, est peut-être plus adaptée aux fréquences cardiaques rapides. La formule linéaire de Framingham, déterminée à partir des valeurs de la célèbre cohorte de Framingham, peut également être utilisée. Il existe un certain nombre d'autres formules dans la littérature, la formule de Bazett restant de loin la plus utilisée en pratique clinique.

• La formule de Bazett : QTc = QT / √ RR
• La formule de Fredericia : QTc = QT / RR 1/3
• Formule de Framingham : QTc = QT + 0,154 (1 - RR)
• Formule de Hodges : QTc = QT + 1,75 (fréquence cardiaque - 60)

• Combien de cycles doit-on calculer en moyenne en présence d'une arythmie ?

Lorsque la fréquence cardiaque est régulière, la durée de l'intervalle QT est plus homogène et doit être moyennée sur au moins 3 cycles. En cas d'arythmie auriculaire et de cycles RR irréguliers ou d'extrasystoles fréquentes, il est recommandé de faire la moyenne d'un plus grand nombre de cycles (une dizaine), en choisissant les cycles les plus réguliers possibles (la durée de la repolarisation ne s'adapte pas immédiatement à la fréquence cardiaque, plusieurs cycles peuvent être nécessaires). L'extrasystole et le cycle qui suit doivent être exclus de la mesure. En revanche, le cycle suivant l'extrasystole peut fournir des informations décisives chez certains patients, la variation soudaine de la fréquence cardiaque pouvant générer un allongement considérable de l'intervalle QT avec une onde T négative géante indiquant un risque majeur d'arythmie ventriculaire.

•  Quelles sont les valeurs normales de l'intervalle QT ?

La durée de l'intervalle QT est plus courte chez les hommes, surtout chez les jeunes patients. Les différences entre les hommes et les femmes diminuent avec l'âge. Il est clair qu'il n'existe pas de valeur seuil unique de l'intervalle QT permettant de différencier les patients sains des patients à risque de mort subite. La formule de Bazett est généralement utilisée pour déterminer la norme de l'intervalle QT. Un intervalle QT corrigé est considéré comme long lorsqu'il dépasse 450 ms chez l'homme ou 470 ms chez la femme. Les valeurs comprises entre 430 et 450 ms chez l'homme et entre 450 et 470 ms chez la femme sont considérées comme limites. Un intervalle QT corrigé supérieur à 500 ms chez un patient présentant un QT long congénital est associé à un risque significativement accru de mort subite. Un intervalle QT corrigé est considéré comme court si sa durée est inférieure à 350 à 320 ms (indépendamment du sexe).

Message à retenir: La mesure de l'intervalle QT est généralement effectuée dans la dérivation II, à une vitesse de carte de 25 mm/s, en faisant la moyenne de plusieurs cycles, en utilisant la méthode de la tangente pour déterminer la fin de l'onde T et en corrigeant la valeur à l'aide de la formule de Bazett.