Les bradyarythmies peuvent être causées par diverses étiologies et avant d'envisager la stimulation cardiaque, l'identification d'une cause potentiellement réversible est la première étape du traitement. Les causes réversibles les plus courantes de bradycardie symptomatique sont les effets indésirables des médicaments, l'infarctus aigu du myocarde, l'intoxication et les troubles électrolytiques. Il n'existe pas de fréquence cardiaque définie en dessous de laquelle la stimulation est indiquée. Par conséquent, la corrélation entre la bradycardie et les symptômes est essentielle. Ceci est difficile chez les patients présentant une comorbidité causant des symptômes similaires (maladie cardiaque ou pulmonaire coexistante),

Cette leçon est largement basée sur les lignes directrices 2013 de l'ESC sur la stimulation cardiaque et la thérapie de resynchronisation cardiaque. La plupart des preuves cliniques des indications des stimulateurs cardiaques proviennent d'études non randomisées réalisées au début de l'ère des stimulateurs cardiaques. Pour des raisons pratiques, nous considérons deux groupes de patients éligibles pour une thérapie de stimulation, ceux qui présentent une bradycardie persistante et ceux qui présentent une bradycardie intermittente.

Bradycardie persistante

Il y a un fort consensus sur le fait que les patients avec maladie symptomatique du ganglion sinusal bénéficieront d'une stimulation cardiaque pour soulager leurs symptômes. La démonstration d'une relation claire de cause à effet entre les symptômes et la maladie du nœud sinusal est souvent difficile à réaliser. Il y a un fort consensus sur le fait que la stimulation cardiaque permanente est indiquée chez les patients ayant bloc AV de type 2 du troisième ou du deuxième degré, indépendamment des symptômes. Chez les patients présentant un bloc AV de deuxième degré de type I, la décision concernant la stimulation est controversée, compte tenu de la gravité des symptômes et du risque de progression vers un bloc AV complet. Lorsque la décision d'implanter un stimulateur cardiaque a été prise, le type de stimulateur doit être considéré : avec sonde auriculaire, sonde ventriculaire ou les deux. Le stimulateur double chambre est conseillé aux patients souffrant d'un bloc AV ainsi qu'aux patients souffrant d'une maladie du nœud sinusal, car il est associé à une moindre occurrence de fibrillation auriculaire, d'accident vasculaire cérébral et de syndrome du stimulateur cardiaque par rapport aux stimulateurs monocaméra. En cas de fibrillation auriculaire permanente et de bloc AV, un stimulateur cardiaque simple chambre en mode VVI(R) peut suffire.

Bradycardie intermittente

Lorsque la corrélation entre les symptômes et la bradycardie documentée est établie, la stimulation cardiaque est considérée comme efficace et utile pour le soulagement des symptômes. En l'absence d'une telle corrélation, le mécanisme des symptômes intermittents non documentés (par exemple la syncope) chez les patients présentant une bradycardie sinusale légère permanente (c'est-à-dire 40-50 bpm) elle-même asymptomatique, reste incertain car d'autres causes compétitives telles que la perturbation du système nerveux autonome jouent souvent un rôle important.

La stimulation est indiquée chez les patients présentant maladie des ganglions du sinus malade (y compris la forme brady-tachy) avec documentation d'une bradycardie symptomatique due à un arrêt sinusal ou à un bloc sino-auriculaire. La stimulation doit être envisagée chez les patients ayant des antécédents de syncope et la documentation de pauses asymptomatiques > 6 s dues à un arrêt sinusal, un bloc sinus-atrial ou un bloc AV. La stimulation est indiquée chez les patients
avec intermittent/paroxystique intrinsèque bloc AV du troisième ou du deuxième degré. Chez ces patients, la corrélation est moins importante que dans la maladie des ganglions sinusaux, car il existe un consensus général sur le fait que la stimulation prévient la récurrence de la syncope et peut améliorer la survie. La stimulation doit être envisagée chez les patients ≥40 ans présentant des syncopes et des pauses symptomatiques documentées dues à
un arrêt sinusal ou un bloc AV ou la combinaison des deux.

Bradycardie suspectée

Chez les patients souffrant de syncope, la présence d'un bloc de branche suggère que la cause de la syncope peut être un bloc cardiaque complet. Le massage du sinus carotidien et l'implantation d'un enregistreur à boucle interne peuvent faciliter le diagnostic final. Une investigation électrophysiologique comprenant la mesure de l'intervalle HV peut aider à la prise de décision. Cependant, le bénéfice doit être mis en balance avec le risque et le coût d'un traitement invasif. procédure. Til y a un fort consensus que les patients présentant un bloc de branche alternatif bénéficieront d'une stimulation cardiaque. Chez les patients symptomatiques présentant un bloc de branche gauche et/ou un QRS suffisamment large avec un dysfonctionnement systolique grave du ventricule gauche (VG), une thérapie de resynchronisation cardiaque avec ou sans défibrillateur doit être envisagée au lieu d'un stimulateur cardiaque. 

La stimulation est indiquée chez les patients présentant un syndrome dominant du sinus carotidien cardioinhibiteur et une syncope récurrente imprévisible. Pour le diagnostic, un massage complet de 10 secondes est nécessaire ; le massage doit être effectué en décubitus dorsal et en érection et la stimulation (double chambre) est indiquée lorsqu'une asystole de 0,6 seconde se produit avec reproduction de la syncope.

Chez les patients souffrant de syncope réflexe, l'indication de la stimulation est très discutable et il existe des divergences d'opinion entre les experts. Le fait que la stimulation puisse être efficace ne signifie pas qu'elle soit toujours efficace. nécessaire. Il faut souligner que la décision d'implanter un stimulateur cardiaque doit être faite dans le contexte clinique d'une affection bénigne. qui touche fréquemment les jeunes patients. Ainsi, la stimulation cardiaque doit être limité, en tant que choix de dernier recours, à une petite proportion hautement sélectionnée de les patients affectés par une syncope réflexe grave. Les patients pouvant bénéficier d'une de stimulation cardiaque sont probablement ceux .60 ans avec des antécédents de récurrence. syncope débutant à un âge moyen ou avancé et avec des blessures fréquentes,probablement en raison d'une présentation sans avertissement.La stimulation peut être indiquée chez les patients présentant une réponse cardio-inhibitrice induite par l'inclinaison, une syncope récurrente, fréquente et imprévisible et un âge supérieur à 40 ans après l'échec d'un traitement alternatif.