1. Principes

La fonction de contrôle automatique de la sensibilité ventriculaire a pour but d'améliorer la détection de la fibrillation ventriculaire (FV) : une sensibilité élevée de l'appareil doit être appliquée pendant la FV car la plupart des signaux de FV sont de faible amplitude (souvent des amplitudes inférieures à 3 mV), et d'éviter la détection de l'onde T tant en rythme sinusal que pendant les arythmies.

L'un des défis à relever pour améliorer la détection de la FV est que l'amplitude du signal est beaucoup plus faible pendant la FV qu'en rythme sinusal et que la différence d'amplitude d'un battement à l'autre peut varier 50%.

Un autre défi consiste à éviter la détection des ondes T, l'amplitude des ondes T filtrées étant généralement inférieure à celle des ondes R (l'amplitude de l'onde T est de l'ordre de 25% de l'amplitude R). Des études précliniques ont montré que l'amplitude maximale de ces ondes T est inférieure à 25% des ondes R après filtrage.

2. Filtration

Le système utilisé dans les stimulateurs et défibrillateurs cardiaques pour la sélection ou la non-sélection d'un signal est basé sur des techniques de filtrage. Tous les appareils utilisent des amplificateurs qui sont définis pour détecter les événements dont la fréquence varie entre une limite supérieure et une limite inférieure : la bande passante. Tout événement dont le taux est en dehors de ces limites ne sera pas pris en compte par l'appareil. Pour les défibrillateurs MicroPort, la bande passante du DAI est comprise entre 25 et 80 Hz (à -3 dB), et est centrée à 55 Hz. Le filtrage permet donc de discriminer les ondes T, les ondes R ou les PAC. D'autre part, les limites du filtre n'étant pas complètement verticales, il est possible que le circuit détecte des événements en dehors de sa bande passante, si leur amplitude est suffisamment importante. Un exemple classique mais rare de ce type de surdétection est la détection et la reconnaissance par le défibrillateur de l'onde T comme étant une onde R (recyclage sur l'onde T).

3. Détection ventriculaire

Pour la fonction de contrôle automatique de la sensibilité, seules les ondes R sont filtrées et ajustées avant d'être analysées pour la détection. Après filtration, les ondes T sont atténuées et le signal obtenu est rendu positif, afin de détecter les pentes positives et négatives.

Dans un premier temps, une période réfractaire absolue non programmable de 95 ms est appliquée après la détection de l'onde R.

Pendant les 64 premières ms de cette période, l'implant mesure encore l'amplitude de l'onde R. L'amplitude maximale des ondes R que l'implant peut mesurer est plafonnée à 6 mV pour cette fonction.

Pour le cycle en cours, la sensibilité varie en fonction de l'amplitude de l'onde R mesurée dans les 64 premières ms. Elle ne peut jamais descendre en dessous de la sensibilité programmée.

Pendant l'intervalle de 95-156 ms qui suit la détection de l'onde R :

• Si l'amplitude de l'onde R détectée était supérieure à 6 mV, une sensibilité de 3 mV est appliquée (3 mV = 50% de 6 mV),
• Si l'amplitude de l'onde R détectée est inférieure à 1,6 mV, une sensibilité de 0,4 mV (la sensibilité programmée) est appliquée (0,4 mV = 25 % de 1,6 mV),
• Entre 1,6 et 6 mV, la sensibilité appliquée est comprise entre 25 et 50 % de l'onde R mesurée. La sensibilité est calculée linéairement dans cet intervalle : [1,6 mV ; 6 mV] -> [25 % ; 50 %].

 

Ces réglages permettent d'éviter la détection multiple d'ondes R larges et de détecter les ondes R en FV.

Dans l'intervalle 156-500 ms suivant la détection de l'onde R, la sensibilité est réglée à 25% de l'amplitude de l'onde R mesurée (à la sensibilité minimale programmée). Ce réglage a été mis en œuvre pour rejeter les ondes T.

Le tableau suivant illustre comment le dispositif règle la valeur de sensibilité pour les 2 seuils proportionnellement à l'amplitude de l'onde R mesurée. Plus l'amplitude de l'onde R est grande, plus la sensibilité du dispositif est faible (c'est-à-dire une valeur de détection élevée).

 

Ainsi, pendant une grande partie du cycle (après 156 ms), la sensibilité ventriculaire est comprise entre 1,5 mV et la valeur de sensibilité programmée en cas de complexe mesuré à une amplitude supérieure à 4 mV.

Après 500 ms suivant la détection de l'onde R et jusqu'à la fin du cycle, la sensibilité revient à la valeur programmée ou à 1mV (non programmable) selon certaines conditions.

Si toutes les conditions suivantes sont remplies :

• la valeur de la sensibilité ventriculaire programmée est inférieure à 1 mV, et,
• le dispositif ne détecte pas de cycle court (zone FV/TV rapide) sur les six derniers cycles, et,
• l'amplitude mesurée est supérieure ou égale à 4 mV

ensuite, le seuil de détection V est fixé à 1 mV après le deuxième seuil, c'est-à-dire après 500 ms.

En rythme sinusal et dans la zone de TV, la limite de détection la plus basse sera de 1 mV et couvrira tout bruit de fond (myopotentiel). Pendant cette période, la sensibilité V sera le plus souvent de 1 mV.

En cas d'intervalle de couplage court ou de détection faible, le seuil de détection le plus bas diminuera jusqu'à la sensibilité programmée (0,4 mV nominal).

Si une des conditions suivantes est remplie :

• le dispositif détecte au moins un cycle court (zone FV/TV rapide) sur les six derniers cycles, ou,
• l'amplitude de l'onde R mesurée est inférieure à 4 mV (sans objet pour le 3e diagramme).

ensuite, le seuil de détection V est réglé sur la sensibilité programmée après le deuxième plateau ; c'est-à-dire après 500 ms.

4. Stimulation ventriculaire

Après la stimulation ventriculaire, il y a une gestion "automatique" de la sensibilité. Dans un premier temps, une période réfractaire absolue non programmable de 220 ms est appliquée après la stimulation ventriculaire. Une marge de sensibilité supplémentaire est programmable (0,8 mV nominal) pour la période comprise entre 220 ms et 500 ms après la stimulation ventriculaire, il s'agit de la "marge V Post-V pacing". Il s'agit d'une valeur ajoutée à la sensibilité ventriculaire programmée pour cette période. L'objectif est de "couvrir" des ondes T plus larges dans le cas de la stimulation ventriculaire en général. Après cette période de 500 ms, la sensibilité ventriculaire revient automatiquement à 1 mV ou à la sensibilité programmée si :

• la sensibilité programmée V est programmée > 1 mV
• si un ou plusieurs cycles courts (cycle dans la zone TV/FV rapide ) ont été détectés au cours des six derniers cycles.

 

 

5. Programmation

Le contrôle automatique de la sensibilité est entièrement automatique. En cas de difficulté liée à la détection ventriculaire, le seul paramètre qui peut être ajusté est la sensibilité ventriculaire.

Il n'y a qu'un seul paramètre possible dans le cas de la stimulation ventriculaire. Il s'agit du paramètre " Marge V post stimulation V ". Voir le chapitre sur la gestion automatique de la sensibilité post-stimulation ventriculaire. Vous devez ouvrir les "paramètres experts" et choisir "Détection A et V". Le paramètre "Marge V post stimulation V" est alors accessible. Par défaut, sachant que sa valeur est de 0,8 mV et que la sensibilité ventriculaire est de 0,4 mV, la sensibilité ventriculaire post-stimulation ventriculaire appliquée pour la période de 220 ms à 500 ms est de 1,2 mV.