La stimulation de la branche gauche (LBBAP) est de plus en plus pratiquée en raison de la relative facilité d'implantation et des résultats positifs par rapport à la stimulation ventriculaire droite conventionnelle ou même à la thérapie de resynchronisation cardiaque (CRT). Dans cette leçon, nous souhaitons vous présenter les aspects les plus essentiels de l'implantation de la stimulation de la branche gauche (LBBAP).

La première étape du LBBAP consiste à accéder au cœur et à placer un cathéter de guidage (une gaine) dans le VD, perpendiculairement au septum interventriculaire. L'étape suivante consiste à faire pénétrer une sonde de stimulation à fixation active à travers le septum, jusqu'à ce que les fibres de Purkinje du réseau de branches du faisceau gauche soient capturées.

La pénétration du septum interventriculaire s'effectue par des rotations du corps de la sonde, ce qui constitue la différence essentielle entre le LBBAP et le placement conventionnel de la sonde RV.

La LBBAP peut être réalisée à l'aide de sondes conventionnelles qui sont à l'aide d'un stylet ou en utilisant une sonde sans lumière. Alors que le LBBAP était initialement réalisé avec des sondes sans lumière car elles sont plus fines et impératives pour la stimulation du faisceau de His, les sondes à stylet peuvent offrir plus de soutien pour une pénétration plus facile du septum.

Sur MicroportAcademy, nous avons deux vidéos qui expliquent les deux procédures :

LBBAP à l'aide d'une sonde sans lumière (lien vers la leçon vidéo) :

LBBAP utilisant une vidéo de sonde piloté par un stylet (lien vers la leçon vidéo) :

Dix choses à savoir pour réussir le LBBAP

Alors que la vidéo vous guidera à travers les bases de la réussite du LBBAP, voici quelques aspects qui amélioreront certainement vos implantations.

1. R prime en V1

Lorsque l'on stimule la pointe de la sonde (stimulation unipolaire), on cherche à voir une composante positive finale de l'onde QRS dans la sonde V1, que l'on appelle l'onde R prime (R'). Cette caractéristique est le résultat d'une activation retardée du VR (bloc de branche droit incomplet) et un argument fort en faveur de la capture de la zone de branche gauche.

Voir ci-dessous dans l'image le R' dans la dérivation V1 (ligne verte) :

Il est important de noter que l'émergence du R' n'est pas essentielle au succès de la LBBAP. Cela peut être dû au placement des électrodes précordiales ou à une capture plus distale du réseau de branche gauche. Cependant, il a été démontré que le R' et même la taille relative du R' sont des indicateurs de résultats positifs.

2. LVAT <80 ms dans V5/V6

Le temps d'activation du ventricule gauche (left ventricular activation time ou LVAT) est une mesure effectuée sur la dérivation V6 ou V5 en plaçant des pieds à coulisse sur l'artefact de stimulation et sur le pic du complexe QRS. Cela nous donne une idée de l'activation du ventricule gauche, qui devrait être beaucoup plus rapide lors du recrutement des fibres du faisceau gauche.

Voici un exemple de LVAT court (<80 ms), indiquant la capture de la branche gauche du faisceau :

LVAT, comme l'onde R', est un aspect essentiel de la LBBAP. On doit observer un raccourcissement de LVAT lors de la pénétration du septum, ainsi qu'un lissage de l'onde R (pas de fractionnement). Lorsqu'il y a une onde RS en V5/V6, il peut être préférable d'utiliser la sonde I ou aVL à la place.

3. Interpeak (V5/V6 - V1) d'au moins 33 millisecondes

Dans la figure ci-dessus, nous voyons une deuxième mesure, il s'agit du temps "interpeak". Le temps interpeak représente la durée entre l'activation du ventricule gauche (pic en V5/V6) et l'activation du ventricule droit (R'). Lorsque le temps interpeak est prolongé (>33 ms), cela indique que nous avons réussi à découpler le ventricule gauche du ventricule droit, ce qui est un argument fort en faveur de la LBBAP. Si l'interpeak est encore plus long, plus de 44 ms, il y a 100% spécificité de la LBBAP.

4. Extrasystoles de fixation (fixation beats)

Lorsque vous rencontrez des battements ventriculaires prématurés pendant le vissage, il est très intéressant d'examiner la morphologie de ces complexes. Si ces complexes ont une morphologie bloc incomplète de la branche droite, cela indique que l'extrémité de la sonde se trouve à proximité de la branche gauche du faisceau. L'apparition de complexes ventriculaires prématurés avec un bloc de branche droit incomplet est un signe qu'il faut arrêter le vissage et effectuer des mesures de la sonde.

La figure ci-dessous montre un petit R' émergeant dans la dérivation 1 pendant le vissage, puis des ESVs avec une morphologie incomplète de la branche du faisceau droit indiquant la proximité de l'hélice avec la branche du faisceau gauche. (les figures ci-dessus sont prises directement après cet écran).

5. Variation du LVAT pendant la stimulation à 10 volts

Lors des tests de stimulation après la pénétration du septum, il est recommandé de stimuler également à haut débit (par exemple 10 volts). Si le LVAT se raccourcit pendant la stimulation à haut débit, cela indique que l'extrémité de la sonde se trouve à proximité de la branche du faisceau gauche et que quelques vis supplémentaires peuvent entraîner un LBBAP plus sélectif. Des exemples de ce phénomène sont présentés dans les vidéos (liens ci-dessus).

6. QRS ≤ 130 ms

La plupart des experts s'accordent à dire que la LBBAP doit entraîner un QRS fin avec une durée du QRS de 130 ms ou moins. Il s'agit d'un seuil commun également utilisé dans la plupart des études évaluant les effets de la LBBAP.

7. Changement de morphologie au cours du test de seuil

Lorsque vous effectuez des tests de stimulation après la pénétration du septum et que vous observez des changements significatifs dans la morphologie du QRS (par exemple l'apparition de R'), il s'agit d'une forte indication de LBBAP. La seule façon d'expliquer la différence soudaine dans la morphologie du QRS pendant les tests de seuil est qu'au début, vous capturez à la fois les fibres du faisceau gauche et les myocytes environnants (capture non sélective)), puis vous perdez la capture des myocytes ventriculaires mais vous avez toujours la capture du faisceau gauche (capture sélective). Il s'agit donc d'un argument très fort en faveur de la LBBAP (sélective).

8. EGM

Lors des tests de stimulation après pénétration du septum, il est important d'examiner l'EGM pendant la détection (en mode ODO si possible). Nous cherchons à voir une onde R positive avec un courant de lésion. Une onde R/S ou qS sur l'EGM sans courant de lésion significatif peut être le signe d'une traversée de l'endocarde ventriculaire gauche et que l'extrémité de la sonde se trouve en fait dans le ventricule gauche. Cette situation doit être évitée car elle entraîne des problèmes de capture, une instabilité de la sonde et un risque d'accident vasculaire cérébral.

9. Impédance

Bien qu'il n'y ait pas de règles d'or pour l'impédance (changements) dans le LBBAP, nous observons toujours une augmentation de l'impédance de stimulation lors de la pénétration du septum. Lorsque l'impédance commence à diminuer, c'est le signe que l'extrémité de la sonde est proche de l'endocarde du ventricule gauche. Une baisse de l'impédance est le signe qu'il faut arrêter de visser la sonde et effectuer des mesures, en s'assurant que l'on n'a pas franchi le septum.

10. Fulcram sign

Lorsque les tests de la sonde sont satisfaisants, il est utile d'examiner le déplacement de la sonde le long du septum et dans le VD à l'aide de la fluoroscopie. En général, on observe une partie distale fixe de la sonde dans le septum et une partie plus mobile de la sonde dans le VD, séparée par un point d'articulation. Ce phénomène, appelé signe de Fulcram, est également illustré dans les vidéos.

Note : ces 10 règles ne sont pas immuables et peuvent être sujettes aux opinions des opérateurs et à l'évolution de la littérature. Si vous avez des questions ou des commentaires, n'hésitez pas à nous contacter en utilisant le bouton "message" au bas de cette page ou le formulaire de contact.