Interprétation

EGM n°1

1. Il faut d'abord commencer par lire les marqueurs qui révèlent le fonctionnement de la prothèse ainsi que l'interprétation des événements.
2. Il y a détection des ondes P avec un intervalle PP d'environ 780 ms (losanges). Le premier est un double de 780, à 1540 ms, ce qui suggère qu'une onde P n'a pas été détectée, comme c'est le cas à la fin de l'EGM (l'onde P tombe dans la période réfractaire post-ventriculaire).
3. Du côté ventriculaire, le double compte des ondes R apparaît évident avec un court intervalle Vs-Vs de l'ordre de 160ms (étoiles rouges), et un autre intervalle Vs-Vs de 300-350ms. Les RR courts correspondent à des électrogrammes ventriculaires plus rapides que les marqueurs des ondes P et il n'est pas possible de trouver une association entre eux. Ces électrogrammes ventriculaires correspondent à des événements visibles non détectés sur le canal auriculaire, qui sont des signaux farfield d'ondes R dans l'oreillette (flèches). Une écoute-croisée ne peut être évoquée tant qu'il n'y a pas de détection de ces événements.
4. Sur le canal auriculaire, des électrogrammes présentant une pente rapide sont superposés et représentent des signaux sinusaux (losanges). À la fin du tracé, les deux derniers événements sinusaux ne sont pas enregistrés car ils apparaissent dans le blanking auriculaire post-ventriculaire.
5. En conclusion, il s'agit d'une salve ventriculaire avec dissociation du rythme sinusal, accompagné d'un double compte des ondes R. Le petit signal rapide qui suit le grand signal ventriculaire est probablement le signal de dépolarisation du ventricule gauche dans le farfield (triangles).

EGM n°2

La deuxième courte salve observée a une présentation similaire.

1. Dans ce cas, il y a également un double compte ventriculaire, bien que la morphologie des ventriculogrammes soit complètement différente, avec une première partie apparemment inversée par rapport à la morphologie de ceux de la première salve.
2. Les signaux farfield sont observés sur le canal auriculaire (flèches), bien qu'il y ait un nombre beaucoup plus important de signaux auriculaires (diamants) superposés à ces signaux farfield.
3. On peut voir une salve auriculaire très visible avec des signaux à pente très rapide. Tous ne sont pas détectés, environ un sur deux puisqu'ils tombent dans le blanking auriculaire post-ventriculaire.

Commentaires

1. Dans les deux cas, on observe un double compte : dans le premier cas, lors d'une salve ventriculaire ; dans le second, lors d'une salve auriculaire et donc également sur des complexes QRS normalement conduits par la voie nodo-hissienne.
2. Si les salves deviennent des tachycardies soutenues, le risque dans le premier cas est qu'une simple tachycardie ventriculaire, même lente, soit interprétée comme une tachycardie supraventriculaire (annotation n°4) en raison du critère de stabilité qui ne sera pas rempli (alternance d'un cycle plus lent suivi d'un cycle plus rapide). Il y a donc un risque de ne pas traiter cette tachycardie. En revanche, dans le second cas, l'absence de traitement serait dictée par la même cause : rythme ventriculaire identifié comme instable. Dans le cas où les intervalles de couplage majoritaires se situent dans la zone de FV du fait d'un rythme ventriculaire plus rapide, le rythme serait alors interprété comme une tachycardie rapide, voire une FV, conduisant à un traitement.
3. La résolution de ce problème est difficile car sur les défibrillateurs Microport, il n'est pas possible de modifier la valeur du blanking ventriculaire post-ventriculaire qui permettrait de résoudre le problème. Mais même si c'était le cas, cela signifierait une prolongation de sa durée et donc une capacité moindre pour détecter des rythmes ventriculaires rapides. Il serait possible de définir une sensibilité ventriculaire programmée plus élevée en cas de surdétection ventriculaire inférieure à 1 mV. Mais le risque de sous-détection de FV serait accru. Si cette solution est appliquée, il est conseillé d'effectuer une induction/choc de la FV pour vérifier que la fibrillation est correctement détectée avec une sensibilité ventriculaire réduite. La dernière solution consiste à modifier le positionnement de la sonde ventriculaire. En effet, il faut se rappeler que la sonde VD est implantée dans la zone nécrosée ce qui explique peut-être le fait que des potentiels d'amplitude significatives sont détectés (les triangles dans les figures) après la période de blanking ventriculaire post-ventriculaire due à une conduction locale lente.

Message

1. Lors de l'implantation d'une sonde de défibrillation ventriculaire droite, il est important de recueillir et d'analyser le signal VD pour s'assurer qu'il n'y a pas de double détection de l'onde R ou de surdétection de l'onde T, auquel cas, un repositionnement immédiat de la sonde est nécessaire.
2. Pour s'assurer que l'électrode de choc du VD est positionnée complètement à l'intérieur du VD, il est possible de connecter la cathode du câble de test au contact distal de la sonde, et l'anode à l'anneau n°3 de la sonde, correspondant à l'électrode de choc intraventriculaire, de manière à s'assurer de l'absence de détection des signaux auriculaires (c'est-à-dire si la sonde est trop en arrière vers la valve tricuspide). Dans ce dernier cas, le repositionnement de la sonde est impératif !