Si la télésurveillance des défibrillateurs cardiaques implantés (DCI) est considérée comme essentielle, il n'en va pas toujours de même pour les stimulateurs cardiaques. Une enquête européenne menée en 2014 auprès de 54 centres a révélé que la télésurveillance des DAI était considérée comme étant d'une importance capitale pour les patients. Bénéfice élevé ou moyen pour la gestion des DCI par 94% des centres, tandis que 86% ont estimé que la RM n'avait qu'une valeur indicative. moyen/petit benefit ou aucun avantage pour les stimulateurs cardiaques et >80% n'effectuant pas de RM pour les stimulateurs cardiaques.

Cinq bonnes raisons d'adopter le stimulateur cardiaque (PM) à distance
surveillance (RM). COVID : coronavirus 2019 ; FU : suivi.

Considérations techniques

Tous les fabricants de stimulateurs cardiaques ont abandonné le suivi à distance basé uniquement sur des transmissions programmées et activées par le patient. La télésurveillance contemporaine des stimulateurs cardiaques est désormais similaire à celle des DAI, c'est-à-dire un système de transmission automatique basé sur des alertes. Aujourd'hui, tous les fabricants de stimulateurs cardiaques fournissent des stimulateurs dotés de transmissions automatiques. Les transmissions sont déclenchées à des intervalles programmés, avec des alertes supplémentaires en cas de paramètres hors limites spécifiés à l'avance. Les émetteurs-récepteurs propriétaires utilisant la radiofréquence tendent à être progressivement remplacés par des smartphones qui communiquent avec le dispositif implanté par Bluetooth. Cette dernière stratégie est considérée comme plus sûre et permet au patient d'accéder à une quantité limitée d'informations sur le stimulateur cardiaque (principalement l'état de la batterie) et sur l'état du RM (date de la prochaine transmission programmée et transmissions antérieures réussies) par le biais d'une application. Par rapport aux émetteurs-récepteurs de chevet, l'utilisation d'une telle appli est associée à une plus grande adhésion au calendrier de transmission. Cependant, la communication Bluetooth™ a un coût énergétique supérieur pour le smartphone et le stimulateur cardiaque et le Bluetooth devrait être désactivé sur les stimulateurs cardiaques qui ne sont pas sous RM. De nos jours, la plupart des stimulateurs cardiaques sont dotés de fonctions de test automatique qui permettent une surveillance complète des sondes et de la batterie. Les alertes techniques telles que les problèmes d'impédance des sondes nécessitent généralement que l'appareil soit interrogé par un programmateur afin de réactiver la transmission de l'alerte. Les stimulateurs cardiaques sont capables d'envoyer une quantité variable d'EGM arythmiques par session et entre deux interrogations du programmateur. Des EGM supplémentaires "en temps réel" sont envoyées lors des interrogations périodiques à distance. Ces EGM permettent d'identifier les problèmes de stimulation/détection. En outre, une interrogation non programmée peut être lancée par le patient sur la plupart des systèmes.

Sécurité/détection précoce des événements

Étant donné que la technologie de télésurveillance CIED est de plus en plus similaire pour les stimulateurs cardiaques et les DAI, les patients implantés avec des stimulateurs cardiaques bénéficient également des capacités de détection précoce de la RM automatique. Cela signifie que les événements cliniques (tels que l'arythmie auriculaire ou ventriculaire) et les événements techniques (tels que les signes de dysfonctionnement de la sonde ou une batterie vide) peuvent être détectés et traités avant l'apparition des symptômes. Dans le COMPAS Dans un essai randomisé (COMPArative follow-up Schedule with home monitoring), le délai médian d'intervention médicale était de 17 jours dans le groupe RM contre 139 jours dans le groupe témoin, ce qui correspond à un gain moyen de 117 jours. Dans une base de données mondiale exclusive incluant 4 631 patients sous RM, le gain temporel estimé dans la détection d'événements asymptomatiques (cliniques ou techniques) était de 154 jours.

Les épisodes de fibrillation auriculaire (FA) représentent la grande majorité des événements. Ces notifications pourraient permettre des stratégies de traitement précoce de ce problème largement asymptomatique. L'étude SETAM (Strategy of Early Detection of Atrial Arrhythmias with Home Monitoring) a montré que le RM réduit de 44% le délai de traitement de la fibrillation auriculaire. Après un suivi moyen de 12,8 ± 3,3 mois, la charge de la FA a diminué dans le groupe RM (8 ± 26% contre 28 ± 43%/jour ; p=0,04). L'importance des épisodes de FA <24h pour la stratification du risque a été démontrée dans l'étude Procès ASSERT. Récemment NOAH AFNET et ARTESIA ont finalement été publiés, deux grands essais cliniques randomisés qui ont étudié la sécurité et l'efficacité des NOAC après des épisodes de FA. A méta-analyse de ces deux études rapportent une réduction des accidents vasculaires cérébraux au prix d'un plus grand nombre d'hémorragies (la plupart ne nécessitant aucune intervention). Plus d'informations à ce sujet dans une autre leçon, plus spécialisée.

En ce qui concerne le fonctionnement de l'appareil, la gestion des RM améliore la longévité de la batterie des stimulateurs cardiaques de la même manière que celle des DAI. Lorsque des avis de sécurité concernant les stimulateurs cardiaques sont publiés au sujet d'un dysfonctionnement potentiel de l'appareil qui pourrait entraîner une perte de stimulation ventriculaire ou un épuisement de la batterie, la surveillance à distance est souvent conseillée.

Prestation de mortalité

Aucun essai randomisé n'a démontré le bénéfice en termes de survie de la RM pour les stimulateurs cardiaques. Toutefois, cette question a été abordée dans une étude observationnelle de méga-cohorte qui a inclus 269471 patients dont 115076 étaient porteurs d'un stimulateur cardiaque. Cette étude a non seulement montré que la RM était associée à une amélioration de la survie, mais aussi que le degré d'adhésion à la télégestion était en corrélation frappante avec l'ampleur du gain de survie. Comme le montre la figure, l'effet a été observé de la même manière pour les DAI et les stimulateurs cardiaques. Dans cette étude, les profiles cliniques autres que l'âge et le sexe n'étaient pas disponibles, mais les effets similaires de la RM observés à la fois pour les stimulateurs cardiaques et les DAI suggèrent que la cardiomyopathie sous-jacente ne joue pas un rôle important.

Courbes de survie des porteurs de stimulateurs cardiaques par rapport aux porteurs de défibrillateurs cardiaques implantables (DAI) sous télésurveillance (RM). A et B. Le pourcentage élevé de temps passé en RM (%TRM ; ligne orange) présente systématiquement des courbes de survie plus élevées que le faible pourcentage de %TRM (ligne verte). (ligne bleue) pour les stimulateurs cardiaques (A) et les DAI (B). HR : rapport de risque. Reproduit de Varma et al. 2014.

Bien que les facteurs socio-économiques (estimés à partir des codes ZIP) aient significativement affecté la connectivité, l'ampleur de l'association était insubstantielle et insufficient pour expliquer les résultats. Les données de survie de la même cohorte indiquent également que, par rapport à une mise en place tardive (après 3 mois), une mise en place rapide du stimulateur cardiaque est associée à une survie ajustée plus importante (HR 1,19 [95 % CI 1,12-1,27], p< Le bénéfice en termes de survie observé avec la RM par stimulateur cardiaque est probablement multifactoriel. Les interventions précoces sur les arythmies auriculaires, les épisodes ventriculaires à haut débit (dus à une tachycardie sinusale, une FA ou une TV) et les dysfonctionnements des sondes/appareils peuvent se traduire par de meilleurs résultats. Les figures 1, 3, 4 et 5 illustrent des cas d'alertes exploitables qui ont pu modifier le pronostic des patients. Les contacts avec les patients provoqués par le MR (ou l'interruption du MR) peuvent parfois révéler une aggravation de leur état clinique. Il a été postulé que le recours au MR serait plus probable chez les patients qui sont généralement en meilleure santé et plus dociles. Cependant, il a été démontré que les patients randomisés pour le RM sont moins susceptibles d'être perdus de vue et plus susceptibles d'adhérer au suivi en personne[19]. Enfin, l'intensification du suivi peut améliorer les comportements soucieux de la santé au-delà de la gestion du dispositif.

Utilisation et coûts des soins de santé

La surveillance à distance des stimulateurs cardiaques réduit la nécessité d'un suivi intermédiaire, dont on sait qu'il ne nécessite pas de changement de programmation dans 79-99% des cas. L'étude randomisée Essai COMPAS a d'abord montré que la RM automatique était une alternative sûre au suivi conventionnel à long terme sur une période de 18 mois. Entre autres avantages, la RM a permis de réduire de 36% le nombre de suivis par patient. L'étude RM Alone a montré qu'il est sûr de remplacer les interrogatoires en cabinet par des interrogatoires périodiques à distance dans une population randomisée de 294 porteurs de stimulateurs cardiaques suivis par une télésurveillance automatique pendant au moins 24 mois. La proportion de patients ayant subi ≥1 événement cardiaque majeur était similaire dans les deux groupes, mais les interrogatoires à distance ont été associés à une réduction 83% des visites en personne et à une diminution significative de la charge de travail du personnel. Le même modèle a été appliqué à l'étude At-Home Study, qui a inclus 1 274 patients. Après 24 mois, l'absence d'interrogatoires programmés en cabinet a permis une réduction de 70% des suivis en cabinet sans augmentation des événements cardiaques majeurs. Dans aucun de ces essais, le taux d'hospitalisation n'était significativement différent d'un groupe à l'autre.

La télésurveillance est également une stratégie utile pour limiter la durée de l'hospitalisation. Dans le cadre du programme d'implantation de stimulateurs cardiaques OnE Day avec surveillance à domicile (OEDIPE), la RM a été utilisée pour permettre une sortie précoce de l'hôpital après l'implantation ou le remplacement d'un stimulateur cardiaque. L'utilisation du RM s'est avérée sûre et a permis de réduire de 34% la durée moyenne d'hospitalisation (p<0,001). Piccini et al ont évalué l'utilisation des soins de santé dans le cadre d'une étude de cohorte nationale américaine portant sur 54520 porteurs de stimulateurs cardiaques, dont 15571 ont fait l'objet d'une surveillance à distance. L'utilisation de la RM (active ou automatique) était associée à un risque réduit (ajusté en fonction de la géographie, de l'âge, du sexe et de 20 comorbidités antérieures à l'implantation) d'hospitalisation toutes causes confondues (HR : 0,83 [95%CI : 0,81-0,86], p<0,001 et hospitalisation CV HR : 0,86 [95%CI : 0,82-0,91], p<0,001). Le nombre de jours passés par an a également été réduit de 3,3 j/pt/an à 2,1 j/pt/an sous RM (p<0,001). En conséquence, la RM a été associée à une réduction des coûts d'hospitalisation de 31% (p<0,001). Il est intéressant de noter que ces résultats sont similaires à ceux observés chez les 27816 porteurs de DAI inclus dans la même étude.

Conclusions

Cependant, beaucoup pensent encore que la RM du stimulateur cardiaque n'est pas essentielle, malgré les gains très similaires obtenus par rapport à la RM du DAI. La réduction de l'évaluation en cabinet et de la charge de travail globale du personnel est importante lorsque ces ressources sont utilisées au maximum de leurs possibilités. La capacité de détection précoce offerte par la RM facilite la gestion des appareils (en prolongeant la longévité de la batterie) et la capacité à exercer une vigilance à l'égard des composants rappelés. Dans le cadre d'une étude d'observation de méga-cohorte, le RM réduit de manière similaire le risque d'hospitalisation toutes causes confondues et de décès pour les stimulateurs cardiaques et les dispositifs de DAI. On s'attend à ce que le RM soit un ingrédient important dans les décisions relatives à l'anticoagulation dans le cas de la FA. Lorsqu'il est disponible, le remboursement est indépendant du type d'appareil. Enfin, les stimulateurs cardiaques bénéficient de la même recommandation de classe I niveau A que les DAI. Ces avantages considérables indiquent que la RM ne devrait pas être refusée aux porteurs de stimulateurs cardiaques.