Intervalle QT prolongé

ECG: Rythme sinusal avec intervalle PR normal et durée normale du QRS ; intervalle QT extrêmement prolongé (valeur absolue > 650 ms, QTc > 650 ms) avec une onde T large et haute ; l'analyse génétique a confirmé une mutation compatible avec un syndrome du QT long congénital de type 1 ;

Patient: 78 ans Homme présentant de multiples facteurs de risque, hospitalisé pour une douleur thoracique intermittente ;

ECG 2B: Rythme sinusal avec QRS étroit ; ondes T négatives, profondes et symétriques dans les dérivations inférieures et de V2 à V6 ; intervalle QT prolongé (QT et QTc > 500 ms) ; la coronarographie a révélé une maladie des trois vaisseaux avec une sténose sévère du LAD et de l'artère coronaire droite ;

Commentaires: Comme expliqué précédemment, un intervalle QT corrigé est considéré comme long lorsqu'il dépasse 450 ms chez l'homme ou 470 ms chez la femme. Les valeurs comprises entre 430 et 450 ms chez l'homme et entre 450 et 470 ms chez la femme sont considérées comme des valeurs limites. Des difficultés de mesure ont été évoquées dans le cas précédent ; elles expliquent la grande proportion de patients non diagnostiqués malgré la réalisation d'un électrocardiogramme évocateur avec des signes évidents d'allongement de l'intervalle QT qui expose le patient à un risque de torsade de pointes et de mort subite. Différentes causes cardiaques ou extracardiaques peuvent entraîner un allongement de l'intervalle QT :

• Les causes pharmaceutiques sont les plus fréquentes : l'allongement iatrogène de l'intervalle QT est connu depuis plusieurs décennies ; l'allongement de l'intervalle QT n'est pas uniquement limité aux médicaments prescrits à visée cardiologique (antiarythmique) mais peut également être observé avec certains psychotropes, antibiotiques, vasodilatateurs ou antihistaminiques ; l'augmentation de l'intervalle QT est généralement proportionnelle à la concentration plasmatique du médicament en cause ; la relation entre la durée de l'intervalle QT et le risque de torsades de pointes est moins linéaire ; la mise en évidence d'un allongement significatif de l'intervalle QT corrigé (seuil difficile à déterminer) notamment une valeur > 500 ms doit conduire à l'arrêt du traitement ou à une diminution de la posologie ;
• Un trouble électrolytique : l'hypokaliémie peut entraîner un allongement important de l'intervalle QT, révélant parfois une onde U très large et très proéminente ou, au contraire, une onde T aplatie et un risque élevé de torsades de pointes ; l'hypocalcémie peut également allonger le QT en agissant principalement sur le segment ST, sans modifier le profil de l'onde T ; le risque de torsades de pointes semble relativement limité ;
• Bloc auriculo-ventriculaire du troisième degré : l'allongement de l'intervalle QT associé à la bradycardie augmente considérablement le risque de torsades de pointes ;
• L'origine ischémique peut entraîner un allongement parfois significatif de l'intervalle QT ;
• Une hypothermie sévère peut entraîner un allongement marqué de l'intervalle QT associé à une bradycardie et à une onde J d'Osborne (petite bosse arrondie à la fin du complexe QRS) ;
• Une hémorragie sous-arachnoïdienne et une augmentation de la pression intracrânienne peuvent prolonger l'intervalle QT associé à la présence d'ondes T cérébrales (ondes T profondes, négatives et étendues) ;
• une hypothyroïdie ;
• Syndrome du QT long congénital : les spécificités cliniques et électrocardiographiques du QT long congénital seront expliquées dans un chapitre dédié ;

Message à retenir: Un allongement de l'intervalle QT expose le patient à un risque de torsades de pointes et de mort subite. Son diagnostic a donc une importance pronostique significative mais se heurte à la difficulté de réaliser une mesure précise (forte variabilité inter-physiciens dans la mesure d'un même tracé).