Analyse du schéma QRS et diagnostic de la tachycardie ventriculaire

ECG 9A: tachycardie à large QRS ; QRS très fragmenté, axe extrême-droit ; la concordance négative dans le précordium (QRS tous négatifs de V1 à V6) est fortement suggestive du diagnostic de tachycardie ventriculaire (faible probabilité d'avoir une aberration de type bloc de branche gauche avec un QRS négatif en V6 ; faible probabilité d'avoir un bloc de branche droit avec un QRS négatif en V1) ;

 

ECG 9B:

ECG 9B: patient de 67 ans, cardiomyopathie dilatée, fraction d'éjection de 40% hospitalisé pour palpitations ; sur ce tracé, l'identification des oreillettes est difficile ; la concordance positive dans le précordium (QRS tous positifs de V1 à V6) est évocatrice du diagnostic de tachycardie ventriculaire (faible probabilité d'avoir une aberration de type bloc de branche gauche avec un V1 positif ; faible probabilité d'avoir un bloc de branche droit sans ondes S larges dans le V6) ;

 

 

 

ECG 9C :

ECG 9C: Patient de 81 ans atteint d'une cardiomyopathie ischémique sévère ; l'électrocardiogramme montre une tachycardie à QRS large ; délai gauche, axe droit ; certains éléments de ce tracé sont évocateurs d'une tachycardie ventriculaire : axe droit, intervalle de 100 ms entre le début du QRS et le nadir de l'onde S en V2 ;

 

 

ECG 9D :

ECG 9DTachycardie ventriculaire : homme de 64 ans présentant une cardiomyopathie ischémique ; tachycardie à QRS large avec retard à droite, axe gauche ; dans le cadre d'une tachycardie avec retard à gauche, certains éléments sont évocateurs d'une tachycardie ventriculaire : schéma monophasique (R exclusif) en V1, onde S plus haute que l'onde R en V6, déviation de l'axe gauche ; l'analyse de l'activation auriculaire montre une conduction rétrograde 1:1 ;

 

 

ECG 9E :

ECG 9E: Patient de 71 ans ayant subi un infarctus antérieur étendu dix ans auparavant avec altération majeure de la fraction d'éjection du ventricule gauche et anévrisme apical ; syncope ; l'électrocardiogramme montre une tachycardie à QRS large ; retard à gauche, axe gauche ; certains éléments de ce tracé sont évocateurs d'une tachycardie ventriculaire : onde q et schéma qR en V6 ; déviation négative plus importante en V2 et V3 qu'en V1 ; déviation intrinsèque lente en encoche en V1 ; encoche présente dans la branche descendante de l'onde S en V1 ; intervalle entre le début du QRS et le nadir de l'onde S > 80 ms en V1 ; une conduction rétrograde 2:1 confirme le diagnostic de tachycardie ventriculaire (onde P' présente dans 1 QRS sur 2) ;

 

ECG 9F :

 

ECG 9F: L'électrocardiogramme en rythme sinusal enregistré chez ce patient montre une nécrose antérieure étendue avec une élévation persistante (territoire inférieur et territoire antérieur) attestant de l'anévrisme du ventricule gauche ;

 

 

Commentaires: En présence d'une tachycardie à QRS large, différents critères électrocardiographiques permettent de différencier une tachycardie ventriculaire et une tachycardie supraventriculaire avec aberration de conduction.

1. La présence d'un pattern QRS identique entre les complexes en rythme sinusal et les complexes de tachycardie permet de confirmer le diagnostic de tachycardie supraventriculaire bien qu'un électrocardiogramme en rythme sinusal ne soit pas toujours disponible au moment de l'analyse de la tachycardie. Une modification du tracé et de la largeur du QRS est évocatrice d'une tachycardie ventriculaire bien que la valeur discriminante soit limitée (aberration de conduction possible).
2. La détection de complexes de capture ou de fusion pendant la tachycardie confirme le diagnostic de tachycardie ventriculaire.
3. La présence d'une dissociation auriculo-ventriculaire est quasi-pathognomonique de la tachycardie ventriculaire même s'il faut éliminer certains diagnostics relativement rares (tachycardie hisienne ou nodale avec aberration ventriculaire et bloc rétrograde, tachycardie due aux fibres de Mahaim dans le sens antérograde et bloc nodal). De plus, le repérage des ondes P est parfois difficile.

 

La fréquence et la régularité de la tachycardie ne sont pas des caractéristiques distinctives ; la valeur discriminante de la durée des complexes QRS est également faible. Les tachycardies ventriculaires ont en moyenne des ventriculogrammes plus larges que les tachycardies supraventriculaires, mais certaines exceptions limitent la valeur discriminante de ce paramètre : les complexes QRS peuvent être relativement étroits (parfois 140 ms est évocatrice d'une origine ventriculaire.

L'analyse des tracés des ventriculogrammes peut également permettre de discriminer l'origine de la tachycardie. Différents algorithmes ont été proposés mais ne sont pertinents que si le patient ne présente pas d'anomalies majeures de l'ECG de base (séquelle étendue de nécrose avec QRS très large) ou de pré-excitation auriculo-ventriculaire antérograde et n'est pas sous traitement antiarythmique de classe I (qui induit un élargissement des complexes QRS dépendant de la fréquence). Beaucoup de ces critères se chevauchent. L'analyse morphologique des complexes QRS présente certaines limites, par exemple dans le cas des tachycardies de branche à branche où le schéma sera, par définition, celui d'un bloc de branche typique malgré son origine ventriculaire.

Divers paramètres peuvent être analysés afin de différencier l'origine d'une tachycardie à QRS large :

• Axe QRS : des déviations extrêmes de l'axe entre 90 et 180 degrés sont rarement observées mais sont spécifiques d'une origine ventriculaire ; dans le cas d'une tachycardie avec retard à droite, une déviation de l'axe à gauche suggère également une origine ventriculaire ;
• L'absence de complexe RS dans les dérivations précordiales, la présence d'une concordance positive (complexes QRS tous positifs) ou d'une concordance négative (complexes QRS tous négatifs) dans tout le précordium (V1-V6) sont autant d'indices d'une tachycardie ventriculaire ;
• le diagnostic de tachycardie ventriculaire est probable si l'intervalle entre le début de l'onde R et le nadir de l'onde S dans une sonde précordiale est supérieur à 100 ms ;
• en présence d'une tachycardie avec retard à droite, différents critères indiquent une origine ventriculaire : schéma monophasique (R exclusif) ou biphasique (QR) en V1, onde S plus haute que l'onde R en V6, déviation de l'axe gauche ; en revanche, un schéma triphasique avec une grande déviation tardive positive en V1 et une onde S plus petite que l'onde R en V6 tend vers une aberration de conduction et une tachycardie supraventriculaire ;
• en présence d'une tachycardie avec retard gauche, différents critères orientent vers une origine ventriculaire, dont aucun pris individuellement n'a une valeur très élevée : un axe QRS dévié vers la droite, des déviations négatives plus profondes en V2 ou V3 qu'en V1, une grande onde R (> 30 ms) en V1 ou V2, une déviation intrinsèque lente et parfois crantée en V1, une encoche dans la branche descendante de l'onde S en V1 ou V2 ; la sonde V6 est peu contributive sauf s'il existe une onde Q avec un pattern QR.

 

Les critères de Brugada ont été proposés, avec des résultats satisfaisants, pour discriminer l'origine d'une tachycardie à grand QRS sur la base de l'électrocardiogramme de surface.

Cet algorithme est décomposé en 4 étapes mais ne peut être utilisé qu'en l'absence de traitement antiarythmique :

• étape 1 : l'absence de complexes RS dans les dérivations précordiales est pathognomonique d'une tachycardie ventriculaire,
• étape 2 : la présence de complexes RS dont le pic se situe 100 ms après le début du QRS est également évocatrice d'une tachycardie ventriculaire,
• étape 3 : recherche d'une dissociation atrio-ventriculaire,
• étape 4 : lorsque la tachycardie n'est pas classée après les 3 premières étapes, l'analyse des critères morphologiques dans V1 et V6 comme expliqué ci-dessus est appliquée.

 

Message à retenirEn présence d'une tachycardie à QRS large, différents critères électrocardiographiques peuvent être utilisés pour différencier la tachycardie ventriculaire de la tachycardie supraventriculaire avec aberration de conduction : un pattern QRS identique en rythme sinusal et en tachycardie est évocateur d'une origine supraventriculaire ; la détection de complexes de capture ou de fusion confirme le diagnostic de tachycardie ventriculaire ; la présence d'une dissociation auriculo-ventriculaire est quasi-pathognomonique de la tachycardie ventriculaire. En l'absence de ces critères, l'analyse du schéma QRS peut permettre de discriminer l'origine de l'arythmie (schéma typique de bloc de branche indiquant une origine supraventriculaire, schéma distant de bloc de branche indiquant une origine ventriculaire).