Lorsque la corrélation entre les symptômes et la bradycardie documentée est établie, la stimulation cardiaque est considérée comme efficace et utile pour le soulagement des symptômes. En l'absence d'une telle corrélation, le mécanisme des symptômes intermittents non documentés (par exemple la syncope) chez les patients présentant une bradycardie sinusale légère permanente (c'est-à-dire 40-50 bpm) elle-même asymptomatique, reste incertain car d'autres causes compétitives telles que la perturbation du système nerveux autonome jouent souvent un rôle important.
La stimulation est indiquée chez les patients présentant une maladie du nœud sinusal (y compris la forme brady-tachy) avec documentation d'une bradycardie symptomatique due à un arrêt sinusal ou à un bloc sinuso-auriculaire (recommandation I B). La stimulation est également indiquée chez les patients présentant un bloc AV intrinsèque intermittent/paroxystique du troisième ou du deuxième degré (recommandation I C). La stimulation doit être envisagée chez les patients ayant des antécédents de syncope et la documentation de pauses asymptomatiques >6 s dues à un arrêt sinusal, un bloc sinus-atrial ou un bloc AV. Chez ces patients, la corrélation est moins importante que dans le cas d'une maladie du nœud sinusal, car il existe un consensus général selon lequel la stimulation prévient la récurrence de la syncope et peut améliorer la survie. La stimulation doit être envisagée chez les patients ≥40 ans présentant des syncopes et des pauses symptomatiques documentées dues à un arrêt sinusal ou un bloc AV ou la combinaison des deux.
Tableau adapté des lignes directrices de l'ESC sur la bradycardie intermittente.
Bradycardie suspectée
Chez les patients souffrant de syncope, la présence d'un bloc de branche suggère que la cause de la syncope peut être un bloc cardiaque complet. Le massage du sinus carotidien et l'implantation d'un enregistreur à boucle interne peuvent faciliter le diagnostic final. L'examen électrophysiologique, y compris la mesure de l'intervalle HV, peut aider à prendre une décision. Cependant, le bénéfice doit être mis en balance avec le risque et le coût d'une procédure invasive. Il existe un fort consensus sur le fait que les patients présentant un bloc de branche alternatif bénéficieront d'une stimulation cardiaque (recommandation I C). Chez les patients symptomatiques présentant un bloc de branche gauche et/ou un QRS suffisamment large avec un dysfonctionnement systolique grave du ventricule gauche (VG), une thérapie de resynchronisation cardiaque avec ou sans défibrillateur doit être envisagée au lieu d'un stimulateur cardiaque.
Tableau adapté des lignes directrices de l'ESC sur le bloc de branche.
La stimulation est indiquée chez les patients présentant un syndrome dominant du sinus carotidien cardioinhibiteur et une syncope récurrente imprévisible (I B). Pour le diagnostic, un massage complet de 10 secondes est nécessaire ; le massage doit être effectué en décubitus dorsal et en érection et la stimulation (double chambre) est indiquée lorsqu'une asystole de 0,6 seconde se produit avec reproduction de la syncope.
Chez les patients souffrant de syncope réflexe, l'indication de la stimulation est très discutable et les experts ont des opinions divergentes. Le fait que la stimulation puisse être efficace ne signifie pas qu'elle soit toujours nécessaire. Il faut souligner que la décision d'implanter un stimulateur cardiaque doit être prise dans le contexte clinique d'une affection bénigne qui touche fréquemment des patients jeunes. Ainsi, la stimulation cardiaque devrait être limitée, en tant que choix de dernier recours, à une petite proportion hautement sélectionnée de patients affectés par une syncope réflexe sévère. Les patients adaptés à la stimulation cardiaque sont probablement ceux âgés de plus de 60 ans ayant des antécédents de syncope récurrente débutant à un âge moyen ou avancé et présentant des blessures fréquentes, probablement dues à une présentation sans avertissement. La stimulation cardiaque peut être indiquée chez les patients présentant une réponse cardio-inhibitrice induite par l'inclinaison avec des syncopes récurrentes fréquentes et imprévisibles et âgés de plus de 40 ans après l'échec d'un traitement alternatif.
Tableau adapté des lignes directrices de l'ESC :