ECG 12 dérivations

• tachycardie à QRS large
• une analyse attentive du tracé permet de mettre en évidence un artefact de stimulation de faible amplitude de V3 à V5
• il s'agit donc d'une tachycardie médiée par un stimulateur cardiaque.
• l'interruption de la tachycardie

EGM enregistré simultanément

• L'analyse de l'EGM confirme le diagnostic de tachycardie médiée par un stimulateur cardiaque.
• succession de cycles VP-AS (stimulation ventriculaire, détection auriculaire) avec prolongation du délai AV de manière à ne pas dépasser la fréquence de poursuite maximale
• diagnostic de PMT posé par l'appareil après 8 cycles VP-AS consécutifs
• intervention de l'algorithme anti-PMT avec un allongement de la période réfractaire post-ventriculaire auriculaire (PVARP) à 400 ms sur un cycle
• l'activité auriculaire est détectée dans le PVARP (AR) et ne synchronise pas la stimulation ventriculaire

Commentaires

• une tachycardie médiée par un stimulateur cardiaque (TMP) est le terme utilisé pour définir la tachycardie induite par un stimulateur cardiaque, le plus souvent à la fréquence de stimulation maximale avec une stimulation ventriculaire répétée - séquences de conduction auriculaire rétrograde
• le diagnostic électrocardiographique de tachycardie médiée par un stimulateur cardiaque repose sur la démonstration d'une tachycardie avec stimulation ventriculaire (QRS large avec artefact de stimulation) et conduction auriculaire rétrograde (ondes P' négatives dans les dérivations inférieures)
• ce diagnostic est parfois difficile (artefacts et ondes P' difficiles à identifier) mais doit être évoqué systématiquement en présence d'une tachycardie régulière à QRS large chez un patient implanté
• le maintien d'une TMP résulte de la détection d'une onde P' rétrograde, en dehors des périodes réfractaires, entraînant le déclenchement d'un délai AV souvent prolongé, qui favorise à nouveau la conduction rétrograde après stimulation ventriculaire.
• le cycle est répété indéfiniment, sauf en cas d'apparition d'un bloc rétrograde ou d'intervention d'un algorithme spécifique de stimulateur cardiaque.
• les premiers stimulateurs cardiaques n'étaient pas protégés contre ce type d'emballement et la tachycardie pouvait durer indéfiniment, générant une symptomatologie parfois très invalidante.
• une PMT de longue durée peut être mal supportée avec une symptomatologie allant d'une simple sensation de malaise ou de palpitations à une décompensation cardiaque chez les patients présentant une cardiopathie sous-jacente.
• Des algorithmes dédiés ont été conçus par les différents fabricants pour diagnostiquer automatiquement un TPM et interrompre les épisodes de TPM actifs.
• l'interruption de la tachycardie après l'intervention de l'algorithme est fortement suggestive d'une TMP et élimine l'hypothèse d'une tachycardie sinusale ou d'une tachycardie auriculaire
• La gestion de la TPM implique la programmation d'un algorithme d'interruption spécifique, la programmation d'un PVARP plus long que le temps de conduction rétrograde (parfois difficile car limitant en termes de surveillance de l'activité auriculaire 1/1 à l'effort), la prévention des épisodes par la suppression des facteurs déclenchants (défauts de stimulation ou de détection, surdétection, etc.)