Interprétation

1. La batterie est neuve, les sondes fonctionnent parfaitement, la fréquence de stimulation maximale (120 bpm) et la zone de TV lente (110 bpm) se chevauchent (une spécificité pionnière de MicroPort : "le Brady Tachy Overlap").
2. La programmation des thérapies est très surprenante et devra être corrigée : le nombre de rampes et de bursts dans la zone Lente est trop élevé, la limite inférieure de la zone de TV devrait être plus haute, le premier choc dans cette même zone devrait être maximal, le nombre de cycles de persistance dans la zone TV et FV devrait être beaucoup plus élevé, il n'y a pas de zone TV rapide permettant à un burst de terminer une TV rapide stable, la polarité alternée est inutile, puisqu'un choc anodique est plus efficace qu'un choc inverse.
3. Le tachogramme révèle une alternance de la durée des cycles ventriculaires, mais avec un rapport 1:1 entre les oreillettes et les ventricules (1). L'explication est donnée par la lecture des marqueurs et de l'EGM.

Commentaires

1. Il s'agit bien d'un mode SafeR. L'alternance des cycles AP-Vs et Ap-Vr évoque deux diagnostics possibles : soit une écoute-croisée atrio-ventriculaire, soit un bigéminisme ventriculaire. La seconde hypothèse est la plus plausible puisque nous observons clairement l'émergence de deux extrasystoles bigéminées sur l'EGM ventriculaire avec un Ap-Vr court, suivi d'une onde T. L'extrasystole est dénommée "bigéminisme". L'extrasystole est notée " Vr " car elle tombe dans la fenêtre de sécurité. Dans le mode SafeR, il n'y a pas de stimulation à la fin d'une fenêtre de sécurité. Avant l'ouverture de la fenêtre EGM, lorsque seuls les marqueurs sont disponibles, il est impossible de distinguer l'écoute-croisée du bigéminisme.
2. On constate que l'apparition de la tachycardie commence par un événement auriculaire.
3. Cependant, le critère qui a conduit au diagnostic initial de TSV est l'instabilité du rythme qui est le premier critère de discrimination de l'algorithme PARAD.
4. Comme la fréquence de détection est fixée à 110/min (545 ms), le premier cycle qui active l'algorithme de détection des tachycardies est celui dont l'intervalle de couplage est de 539 ms, c'est-à-dire le troisième cycle de tachycardie. Il a donc pour référence le cycle précédent dont l'intervalle de couplage est de 554 ms. Le critère d'accélération soudaine ne peut pas être rempli, l'intervalle de couplage de 539 ms n'est pas inférieur à l'accélération de référence : 75% du couplage de 554 ms. L'algorithme continue à diagnostiquer la TSV sur les critères suivants : rythme 1:1 stable sans accélération soudaine.
5. Pour rappel, l'appareil ne précise les annotations (TSV/TV/FV/RS) que lors des changements de classification. Depuis l'annotation n°1 TSV/TS, le diagnostic glissant (6/8) est toujours resté TSV/TS même si les critères de discrimination atteints ont évolué au cours de la tachycardie.
6. Le problème fondamental de ce cas clinique est l'âge du patient, un âge où, habituellement, la question est plutôt l'arrêt des thérapies, ou de ne pas changer un défibrillateur par un autre. L'indication a été posée après une discussion au sein du personnel, compte tenu de l'état physiologique du patient. Une fois la décision médicale proposée, le patient doit être impliqué dans la décision finale.

Message

1. L'analyse des boîtes de dialogue " Analyse " est toujours indispensable pour comprendre ce que le défibrillateur a pris en compte pour son diagnostic, afin de corriger correctement une éventuelle analyse erronée en reprogrammant le bon paramètre à sa juste valeur.
2. Le critère de stabilité est le premier critère de l'arbre de décision de l'algorithme PARAD+.