Interprétation :

Tachogramme

1. Le patient est en 1:1, puis à 20:14:25, une tachycardie se produit avec des cycles ventriculaires (points rouges) dans la zone de FV ;
2. Le rythme devient rapidement désorganisé, ultra rapide,

1. Un choc de 41,9 J est délivré.
2. Retour à un rythme lent (RS).

Electrogramme

1. Après un rythme atrio-biventriculaire (As-bV) synchronisé, la tachycardie ventriculaire commence et est bien détectée (Vs). Toutes les ondes P ne sont pas visibles, puisque certaines tombent dans le blanking auriculaire post-ventriculaire (croix rouges (X)). Au moins 6/8 cycles sont dans la zone de FV, donc une FV est diagnostiquée (FV (1), flèche). En cliquant sur " Analyse " à droite du tracé, sous Tachogramme, et en sélectionnant le numéro du marqueur analysé (ici 1, pour FV (1)), on accède à un tableau fournissant l'état des critères conduisant au diagnostic de FV, avec une fréquence ventriculaire de 256/min.
2. Après 6 cycles de persistance (comme programmé), le rythme majoritaire est la FV, la charge du condensateur est donc initiée. Pendant la charge, l'appareil continue à détecter l'arythmie et le choc ne sera délivré que si l'arythmie est toujours présente lorsque l'énergie programmée est atteinte, sur le cycle de FV suivant la fin de la charge (croix rouge (X)) (ci-dessous). L'apparition d'un cycle lent peut arrêter la charge. L'apparition de 6/8 cycles lents (rythme lent) ou d'une majorité TSV/TS peut interrompre la charge.
3. Une remarque importante concernant le compteur de persistance : le compteur de persistance de la FV est indépendant de celui de la TV lente et de la TV. L'appareil remet à zéro le compteur de cycles de persistance uniquement lorsqu'il trouve d'autres rythmes majoritaires, mais pas après avoir appliqué une thérapie.

1. Un choc de 39.0 J est délivré pour 42 J programmés. A la fin de la charge, le patient étant toujours en FV, le cycle sur lequel le choc est délivré est en zone FV, l'analyse majoritaire reste en FV et le compteur de persistance de FV reste également supérieur au seuil à ce moment précis. Juste avant le choc, on constate que le rythme auriculaire est devenu arythmique. Fin des tachycardies auriculaire et ventriculaire après le choc.
2. L'impédance de choc était de 48 ohms (information obtenue en cliquant sur " Analyse ", et en sélectionnant le numéro du marqueur correspondant au tracé à l'aide des flèches du tableau d'analyse ; la valeur de l'impédance est également affichée dans l'interrogation, sur l'écran d'accueil)
3. Après une seconde de blanking total, les cycles sont lents et l'appareil diagnostique la fin de l'épisode (rythme lent).
4. Un clic sur l'onglet " Zoom " permet une meilleure lecture des EGMs. L'EGM auriculaire est affiché sur le canal 1, l'EGM ventriculaire sur le canal 2 et sur le canal 3, le signal SonR avec en dessous, la valeur de SonR1 en rouge, la fermeture mitrale, et en bleu, celles de SonR2, la fermeture aortique. A noter : d'une part, l'absence probable et intermittente de stimulation ventriculaire droite avec un QRS VD survenant à distance du spike (étoiles rouges), chez un patient ayant un seuil élevé et nécessitant une augmentation de l'énergie de stimulation, ainsi que l'effondrement des valeurs de SonR1 lorsqu'une des deux dérivations ne fonctionne pas, et lorsque la tachycardie a commencé (croix rouges (X)) . Les deux tracés ci-dessous sont identiques, le premier à la vitesse de défilement de 25 mm/sec, le second à une vitesse de défilement de 50 mm/sec.

Commentaires :

1. Ce tracé illustre le fonctionnement de base d'un défibrillateur. Il diagnostique très rapidement une fibrillation ventriculaire, charge le condensateur et délivre un choc. Le traitement est immédiatement efficace avec un retour au rythme sinusal.
2. Cette méthode de programmation du défibrillateur est aujourd'hui obsolète. Auparavant, il était considéré comme nécessaire d'agir rapidement et de déclencher les thérapies rapidement. Cependant, nous avons appris i) que de nombreuses tachycardies, même les FV, peuvent se terminer spontanément, ii) qu'une thérapie peut toujours déstabiliser la tachycardie en cours et rendre sa terminaison plus difficile par la suite, iii) que les charges répétées dues à des tachycardies qui se sont peut-être terminées spontanément finissent par user prématurément la batterie du défibrillateur, et iv) que les chocs sont délétères pour le myocarde. Ainsi, de nos jours, les valeurs de persistance dans la zone de FV et de TV en prévention primaire seraient programmées à 20 cycles.
3. Dans cet exemple, la détection a été parfaite tout au long de l'arythmie. On peut constater que l'énergie programmée de 42 Joules n'est pas celle délivrée (39 Joules). Ceci est vrai pour tous les modèles, avec une petite différence entre les deux valeurs ; c'est un principe universel de fonctionnement des défibrillateurs implantables. Cela n'indique pas une usure de la pile ou un quelconque dysfonctionnement.
4. Dans cet exemple, une salve de stimulation anti-tachycardie a été programmée. Elle n'a pas été délivrée car la fréquence de l'épisode était de 274 par minute alors que le burst n'est délivré que si la fréquence est comprise entre 210 et 240 par minute et que le rythme est stable. On considère en effet qu'au-delà de ces intervalles, il ne peut s'agir que d'une FV. Le comportement de la prothèse est tout à fait normal.
5. A noter que sur les anciennes plateformes Microport, la charge des condensateurs n'est pas enregistrée dans les EGMs ce qui rend la lecture difficile. Les nouvelles plateformes ajoutent un marqueur " C " pour une charge sur les cycles, comme dans l'exemple suivant.
6. Chez ce patient atteint d'une cardiopathie ischémique, on a découvert des lésions coronaires qui ont nécessité une revascularisation par dilatation et pose de stents, ainsi que plusieurs épisodes rapprochés de tachycardie ventriculaire de différentes morphologies, ce qui a fait naître la perspective d'une ablation de TV éventuelle.
7. Enfin, il faut noter que la perte de capture ventriculaire droite diagnostiquée juste avant l'épisode n'est pas anodine et a pu favoriser le démarrage de l'arythmie sur la première ESV initiatrice (l'intervalle de couplage étant plus court du point de vue du ventricule droit). Il est impératif dans ce cas d'adapter la stimulation du ventricule droit au seuil actuel.

Les compteurs de tachycardie des défibrillateurs Microport peuvent être décomposés en :

1. Une phase de diagnostic d'une tachycardie dans une zone donnée selon la règle d'au moins 6/8.
2. Le déclenchement d'une persistance d'un nombre programmable de cycles.
3. Un diagnostic final à la fin de la persistance, toujours selon la règle d'au moins 6/8.
4. Les conditions de délivrance d'un traitement : une fois la charge effectuée, sur le cycle de vérification; celui-ci, la majorité, ainsi que la persistance " sont tous FV " ou " tous TV ".
5. Après chaque thérapie, une redétection pour un nouveau diagnostic.
6. 6 cycles lents sur 8 provoquent la fin de l'épisode.