Une variation brutale de l'impédance doit faire suspecter un dysfonctionnement de la sonde. Or, dans ce cas précis, l'impédance reste dans les limites de la normale (pour une sonde ventriculaire gauche) et se stabilise à sa nouvelle valeur, sans problème de seuil de capture ni symptômes cliniques. Ceci s'explique par une modification du vecteur de stimulation ventriculaire gauche. Les incidents liés à la sonde (déplacement, rupture d'isolant, fracture du conducteur, fibrose) évoluent de façon progressive ou erratique et perturbent souvent le seuil de capture (et le signal détecté). Le profil observé ici est caractéristique d'une reprogrammation du vecteur de stimulation entre deux consultations de suivi : chaque combinaison d'électrodes ventriculaires gauches possède sa propre surface d'électrode et son propre trajet à travers le myocarde, et donc sa propre impédance.

Voici le vecteur courant (VG1 – VG2) :

Voici le vecteur programmé précédemment (VG1 – spire VD) :

Pourquoi le vecteur a-t-il été modifié ?

Deux raisons courantes justifient l'abandon d'un vecteur de VG → spire-VD :

• Un meilleur seuil de capture VG sur un vecteur alternatif ; ce n’est pas le cas ici, les seuils étaient similaires.
• Capture anodique sur le spire du ventricule droit ; chez ce patient.

Lors de la visite précédente, la stimulation ventriculaire gauche (VG) seule, avec une configuration de VG1 → spire VD, a produit un complexe QRS stimulé présentant une morphologie de bloc de branche gauche (BBG), une concordance négative dans les dérivations précordiales et une absence d'onde R en V1, signature ECG d'une stimulation ventriculaire droite pure. Malgré l'indication “ VG ” du vecteur de stimulation, la stimulation myocardique était effectuée au niveau de la spire VD (anode), et non au niveau de l'électrode VG1 (cathode). Il s'agit d'une capture anodique : la densité de courant à l'interface spire-myocarde est suffisante pour dépolariser le tissu VD adjacent, et lorsque le seuil anodique VD est inférieur au seuil cathodique VG, le battement stimulé est exclusivement VD.

La reprogrammation de VG1 → VG2 a permis de retirer la bobine du ventricule droit du circuit de stimulation. Une capture anodique sur un petit anneau du ventricule gauche est anatomiquement et électriquement improbable ; le rythme stimulé provient donc désormais bien de VG1. L’ECG de contrôle l’a confirmé : onde R positive en V1 (aspect de bloc de branche droit), reflétant le front d’activation attendu de droite à gauche à partir de la région postéro-latérale du ventricule gauche.

Messages à retenir

• Une modification abrupte, stable et ponctuelle de l'impédance — sans changement de seuil ni de détection — indique une reprogrammation vectorielle et non un problème de sonde. Il est impératif de vérifier la configuration de stimulation entre les deux consultations de suivi (possible par télésurveillance) avant de prescrire un examen d'imagerie ou une révision du plan de traitement.
• Tout vecteur de stimulation ventriculaire gauche dont l'anode est la spire ventriculaire droite (ou l'anneau ventriculaire droit) est susceptible d'être capturé par l'anode. Il faut suspecter ce phénomène lorsque la morphologie du complexe QRS stimulé ne correspond pas au site de stimulation ventriculaire gauche attendu.
• Confirmer la capture ventriculaire gauche réelle sur l'ECG de surface : généralement avec une onde R en V1.