Les principaux objectifs de la programmation des paramètres de base de la thérapie de resynchronisation cardiaque (TRC) sont a) le maintien d'une capture BiV cohérente et b) l'optimisation de la fonction hémodynamique. Les bénéficiaires de la TRC souffrent de diverses maladies sous-jacentes. Par conséquent, l'optimisation de la TRC doit être adaptée aux caractéristiques de chaque patient et prendre en compte la détection et le traitement de la tachyarythmie ventriculaire.

FRÉQUENCE MINIMALE ET MODE DE STIMULATION

Le réglage de la fréquence minimale de stimulation influence le pourcentage de stimulation auriculaire. Comme la sonde auriculaire est placée dans l'oreillette droite, L'oreillette gauche est la seule cavité cardiaque qui ne peut pas être stimulée directement avec un système CRT standard. Dans les cœurs défaillants, l'oreillette gauche joue un rôle important dans la détermination de la précharge du ventricule gauche. L'activation de l'oreillette gauche semble généralement plus longue pendant la stimulation auriculaire (latence auriculaire + délai inter-auriculaire) que pendant le rythme sinusal. Par conséquent, le temps de remplissage du ventricule gauche peut être raccourci pendant la stimulation auriculaire.

En l'absence de dysfonction sinusale, la fréquence cardiaque (FC) de base doit rester lente pour limiter autant que possible le pourcentage de stimulation auriculaire afin de préserver l'activation physiologique de l'oreillette gauche et d'épargner la batterie. Bien que les modes de stimulation VDD et DDD puissent être programmés, le mode DDI doit être évité en l'absence de dysfonction sinusale. En présence d'une dysfonction sinusale au repos, qu'elle soit intrinsèque ou d'étiologie médicamenteuse, la stimulation auriculaire est nécessaire. Le mode DDD avec asservissement est préférable (en cas d'incompétence chronotrope) et le mode VDD doit être évité.

Bien qu'il n'existe pas de consensus concernant la FC minimale applicable à tous les patients, une fréquence de stimulation de base de 60 bpm est probablement associée à un débit cardiaque plus élevé qu'une fréquence de 40 bpm, sans augmenter la consommation d'oxygène du myocarde. Une FC de repos >70 bpm doit être évitée, bien qu'en présence d'extrasystoles ventriculaires fréquentes ou de TV lente, une augmentation de la FC minimale peut alléger la charge arythmique et augmenter le taux de stimulation BiV. Cependant, ces effets sont généralement temporaires ou seulement partiellement efficaces. On peut également programmer des algorithmes pour réduire l'incidence de la fibrillation auriculaire (FA) en augmentant la FC et en forçant la stimulation auriculaire. Les avantages de ces mesures chez les receveurs de CRT restent toutefois à démontrer.

Des algorithmes ont été développés par les différents fabricants afin de limiter le pourcentage de stimulation ventriculaire, qui est l'inverse de l'effet recherché par la resynchronisation. Il peut toutefois être utile lorsque la stimulation BiV doit être interrompue, exemple en cas de délogement de la sonde ou chez les patients dont l'état s'est aggravé suite à la resynchronisation. Ce type d'algorithme est programmable dans les appareils CRT modernes fabriqués par Microport (Safe-R) ou Abbott (VIP) et Biotronik (Vp suppression), mais pas Medtronic (MVP) ou Boston Scientific (RYTHMIQ).

Exemple d'un MicroPort CRT-D (GALI DF4) qui permet de programmer un mode pour éviter la stimulation ventriculaire (mode Safer). 

 

Fréquence maximale de suivi

Les caractéristiques détaillées de la fréquence maximale de suivi seront abordées dans le paragraphe consacré à la programmation durant l'exercice. Une grande partie des bénéficiaires de dispositifs CRT sont en rythme sinusal avec une conduction AV normale et une réponse chronotrope normale. Par conséquent, la fréquence maximale de suivi doit être programmée juste au-dessus de la fréquence sinusale maximale atteinte pendant l'exercice, ce qui permet de préserver la stimulation BiV tout au long de l'exercice et de prévenir le développement d'un phénomène de Wenckebach. La programmation d'une fréquence maximale de suivi lente chez les receveurs de CRT est une erreur courante, qui entraîne la perte de la stimulation BiV au pic de l'exercice, au moment où elle est probablement la plus nécessaire. La fiabilité des commutation de mode actuellement disponibles dans les stimulateurs cardiaques est suffisamment élevée pour éliminer le risque de stimulation rapide pendant un épisode de fibrillation auriculaire. Par conséquent, il est sans danger de fixer la fréquence de suivi supérieure à 150 bpm chez de nombreux patients, en particulier si une perte de stimulation BiV est observée pendant l'exercice.

Asservissement de fréquence

Les principes de l'algorithme d'asservissement sont détaillés dans le chapitre consacré à la programmation de la CRT pendant l'exercice. Une insuffisance chronotrope spontanée ou médicamenteuse est souvent observée chez les patients souffrant d'insuffisance cardiaque. La programmation de l'asservissement dans ces cas augmente la capacité d'exercice du patient et améliore sa qualité de vie. Le mode de stimulation DDDR doit être privilégié chez les patients dont la fréquence cardiaque au pic d'exercice est <70% du maximum prédit. En revanche, en présence d'une fonction chronotrope normale, l'activation de l'asservissement doit être évité, car il peut augmenter inutilement la fréquence de stimulation auriculaire, accroître la consommation d'oxygène du myocarde et perturber la fonction hémodynamique.

Commutation de mode

Les patients souffrant d'insuffisance cardiaque ont un risque élevé de développer des épisodes de fibrillation auriculaire. Il convient donc de programmer systématiquement une fonction mode switch. Si le patient est en fibrillation auriculaire, une fréquence cardiaque de repos légèrement augmentée (70 bpm par exemple) ainsi que la réactivité du capteur d'asservissement augmentent le pourcentage de stimulation BiV.

Dans les dispositifs MicroPort, le mode DDD/DDIR permet d'activer l'asservissement de fréquence après une commutation de mode. Cela permet d'éviter une stimulation auriculaire inutile pendant le rythme sinusal tout en évitant une fréquence ventriculaire fixe pendant la FA.

Détection auriculaire et ventriculaire

L'objectif principal de la programmation de l'appareil est d'obtenir un pourcentage de stimulation de la BiV proche de 100%. Par conséquent, toute surdétection ventriculaire inhibant la stimulation de la BiV doit être soigneusement éliminée. La détection ventriculaire doit être programmée pour éviter la détection des ondes P et T, ainsi que le double comptage ventriculaire, qui peut se produire chez ces patients chez qui les troubles de la conduction sont importants, tout en préservant une détection fiable des électrogrammes ventriculaires, une clé pour le fonctionnement sans faille d'un défibrillateur. La sous-détection auriculaire peut également réduire le pourcentage de stimulation de la BiV. L'exercice et l'augmentation des mouvements respiratoires sont souvent à l'origine d'une détection auriculaire peu fiable. Par conséquent, une marge de sécurité plus importante doit être programmée pour la détection dans des conditions de repos.

Détection VG dans un défibrillateur

La détection du ventricule gauche n'est pas disponible avec les défibrillateurs Medtronic, Abbott et Microport CRM. Le passage de la détection du ventricule droit à la détection du ventricule gauche n'est actuellement possible que sur les appareils CRT-P d'Abbott.

Dans les appareils CRT, il n'est pas possible d'utiliser la sonde VG comme vecteur de détection (à l'exception des appareils CRT-P d'Abbott).