Tracé

Stimulation auriculaire (Ap) et stimulation ventriculaire (Vs) ; au début du tracé, intervalles Ap-Vs oscillant autour de 400 ms et donc inférieurs à la valeur programmée du PR long au repos (350 + 100 ms) ; puis allongement de l'intervalle Ap-Vs dépassant la valeur programmée du PR long au repos (>450 ms) sur 6 cycles consécutifs ; passage en mode DDD (ligne verticale) et stimulation ventriculaire (cycles AV) avec délai AV programmé.

Commentaires

Sur un électrocardiogramme de surface, l'intervalle PR correspond au délai entre la dépolarisation de la première cellule auriculaire et la dépolarisation de la première cellule ventriculaire. L'intervalle PR peut être divisé entre l'onde P, dont la largeur dénote le temps de dépolarisation des 2 oreillettes, et le segment PR, mesuré entre la fin de l'onde P et le début de l'onde R, et représentant le délai de conduction dans le nœud auriculo-ventriculaire et le réseau His-Purkinje. Le segment PR est le plus souvent isoélectrique puisque les signaux générés par les structures traversées ne sont pas d'une amplitude suffisante pour être détectés sur l'électrocardiogramme de surface.

Le bloc auriculo-ventriculaire (bloc AV) du premier degré correspond à un simple allongement de l'intervalle PR qui dépasse les valeurs physiologiques ; il y a un nombre égal d'ondes P et de complexes QRS et un espace PR fixe et constant, dépassant 200 ms chez l'adulte ; si la fonction sinusale est normale, il n'y a pas de bradycardie (ventricules au même rythme que les oreillettes). Le terme de bloc AV n'est donc pas approprié puisque, techniquement parlant, il ne s'agit pas d'un bloc (interruption de la conduction) mais plutôt d'un ralentissement de la conduction.

Le mode SafeR a été conçu pour fournir une stimulation ADI avec une surveillance continue de la conduction auriculo-ventriculaire et une commutation en mode DDD lorsque le stimulateur détecte une conduction altérée. Il existe 4 critères de commutation correspondant aux différents degrés de bloc auriculo-ventriculaire (BAV I, BAV II, BAV III, pause). Un certain nombre de paramètres sont programmables, dont 3 concernent le critère BAV I afin de permettre une réponse physiologique chez les patients présentant un allongement paroxystique de l'intervalle PR. Les valeurs maximale et minimale de l'intervalle PR sont programmables ainsi que la possibilité de programmer ce paramètre en réponse à l'exercice uniquement (commutation possible uniquement à l'effort) ou au repos + exercice (commutation possible au repos et à l'effort). Le stimulateur cardiaque passe en mode DDD lorsque l'intervalle PR dépasse la valeur limite programmée pendant 6 cycles consécutifs (valeur non programmable). La valeur programmée correspond à la valeur limite d'une activation auriculaire intrinsèque (P). Pour une onde P stimulée (A), la valeur limite correspond à la valeur détectée + 100 ms (valeur non programmable).

Quelle valeur de PR maximal doit être programmée ? A partir de quelle durée un intervalle PR doit-il être considéré comme trop long et doit-on privilégier la stimulation ventriculaire ? La réponse à ces questions est complexe et doit intégrer différents paramètres : présence de symptômes, fraction d'éjection ventriculaire gauche, durée du complexe QRS. Chez un patient asymptomatique, avec une fraction d'éjection normale et un QRS étroit, il peut être souhaitable de favoriser la conduction intrinsèque afin d'éviter l'activation asynchrone induite par la stimulation ventriculaire droite ainsi qu'une consommation d'énergie accrue malgré un remplissage suboptimal en lien avec le PR long. Le paramètre peut alors être programmé pour l'exercice seul ou pour le repos + l'exercice avec des valeurs de PR relativement longues (PR max long à 350-400 ms et PR long à 250 ms).

En mode SafeR, le stimulateur cardiaque commute lorsque l'intervalle PR dépasse une valeur programmable sur 6 cycles consécutifs ; la valeur limite sur la stimulation auriculaire est de 100 ms de plus que sur un évènement auriculaire détecté.