Tracé

Ce tracé montre un passage inapproprié en mode DDD en l'absence de trouble de conduction auriculo-ventriculaire, puisque le critère BAV II est rempli sur un épisode d'arythmie auriculaire non soutenue ; au début du tracé, stimulation auriculaire à la fréquence minimale et conduction auriculo-ventriculaire intrinsèque (pattern classique de dysfonction sinusale) ; initiation d'une arythmie auriculaire ; pendant cet épisode, la détection auriculaire se produit en dehors des périodes réfractaires et les cycles sont classés comme As ; après 3 cycles auriculaires (As) sans événements ventriculaires conduits (ondes P bloquées), le critère BAV II est rempli (au moins 3 ondes P bloquées sur 12) ; commutation en mode DDD (ligne verticale) ; fin de l'arythmie et stimulation auriculaire et ventriculaire (stimulation ventriculaire probablement inutile) ;

Commentaires

Ce tracé illustre la commutation de mode en DDD suite à l'apparition d'une arythmie auriculaire (tachycardie auriculaire non soutenue). Cela conduit à une stimulation ventriculaire inutile, malgré une conduction auriculo-ventriculaire préservée.

Lorsque le stimulateur cardiaque fonctionne en mode SafeR, après une détection ou une stimulation auriculaire, une période réfractaire relative non programmable est déclenchée au niveau de l'oreillette. Sa durée est dynamique et est calculée en fonction de la fréquence auriculaire. Son but est de détecter l'accélération du rythme auriculaire (d'où son nom : DARA pour Détection de l'Accélération de du Rythme Auriculaire). Lorsque la fréquence auriculaire est inférieure à 80 bpm, la DARA est de 62,5% de l'intervalle P-P (ou A-A) précédent. Lorsque la fréquence auriculaire est supérieure (ou égale) à 80 bpm, la DARA représente 75% de l'intervalle P-P précédent. Tous les événements auriculaires détectés dans la DARA sont notés par des marqueurs de périodes réfractaires (" Ar "). Lorsqu'une extrasystoles auriculaire se produit dans la DARA, la valeur de la DARA est alors fixée à celle calculée sur le cycle sinusal précédant la toute première extrasystoles auriculaires. Elle ne peut pas dépasser 500 ms.

Sur le tracé avec extrasystoles auriculaires bloquées, la fréquence auriculaire initiale est inférieure à 80 bpm, la prématurité de l'extrasystole est mauvaise (le premier cycle ESA est plus long que 62,5% du cycle AA précédent), ce qui explique que les extrasystoles sont étiquetées P et non p car elles surviennent en dehors de la DARA. De même, sur le tracé avec l'arythmie auriculaire non soutenue, la fréquence auriculaire initiale est inférieure à 80 bpm et la prématurité du premier battement de l'arythmie est également faible (le premier cycle ESA est plus long que 62,5% du cycle AA précédent), ce qui explique également le marqueur P et non p car elle survient en dehors de la DARA. L'accélération de la fréquence auriculaire est donc progressive et la DARA s'adapte de cycle en cycle. Si aucun cycle auriculaire ne tombe dans la DARA, tous les cycles sont classés As. En mode SafeR, le passage en mode DDD est basé sur la présence d'activités auriculaires intrinsèques en dehors des périodes réfractaires (As) ou de stimulations auriculaires bloquées (Ap) ou bien sur la présence d'intervalles PR ou AR longs. Les cycles auriculaires détectés dans la DARA (Ar) sont exclus de cette analyse car l'appareil suspecte un début d'arythmie auriculaire pouvant altérer physiologiquement la qualité de la conduction auriculo-ventriculaire. Étant donné la suspicion d'un début d'arythmie auriculaire (succession de cycles classés comme Ar), le seul critère de commutation valide restant est celui de la pause ventriculaire (pas les critères BAV I, BAV II ou BAV III). Après la détection d'une ESA dans la DARA, le critère de pause est temporairement forcé à 2 secondes pendant les 12 cycles ventriculaires suivants.

Chez les patients présentant des extrasystoles auriculaires bloquées fréquentes non détectées dans la DARA (au moins 3 sur 12), le nombre de commutation de mode selon le critère BAV II sera élevé, augmentant ainsi le pourcentage de stimulation ventriculaire " inutile ".

Exemple de commutation inappropriée en mode DDD en raison d'ESA

De même, chez les patients présentant une arythmie auriculaire à début progressif (premier cycle auriculaire en dehors de la DARA), il est fréquent d'observer des commutation 1) selon BAV 1 : en effet, lorsque la fréquence auriculaire est relativement élevée mais inférieure au point de Wenckebach, une conduction 1:1 est observée au prix parfois d'un allongement de l'intervalle PR qui peut parfois dépasser la durée limite du critère de BAV I, d'autant que cette valeur est adaptative en fonction de la fréquence cardiaque (plus la fréquence est rapide, plus la valeur est faible). Pour éviter une telle commutation inappropriée et la stimulation ventriculaire inutile qui s'ensuit, il peut être utile de programmer une valeur PR relativement longue et sans variation en fonction de la fréquence (PR max = PR min) ; 2) selon BAV II ou BAV III : en effet, lorsque la fréquence auriculaire est relativement rapide, un certain nombre d'activités auriculaires intermittentes (critère BAV II) ou successives (critère BAV III) en dehors de la DARA peuvent être bloquées. Comme la DARA n'est pas programmable ou modifiable, il n'y a pas de modifications de programmation à proposer pour réduire l'incidence commutation inappropriée, qui est généralement responsable d'une augmentation modeste du pourcentage de stimulation ventriculaire.

L'interrogation des mémoires du stimulateur peut mettre en évidence un certain nombre de commutation inappropriées en mode DDD (critères BAV I, BAV II ou BAV III) liés à la survenue d'épisodes d'arythmie auriculaire ou de d'extrasytoles auriculaires bloquées.