Tracé

Stimulation auriculaire (Ap) et ventriculaire (Vs) sensible à la fréquence (>120/mn) ; passage en mode DDD après 6 intervalles Ap-Vs consécutifs dépassant la valeur programmée du PR long ;

Commentaires

La présence d'un intervalle PR très long peut être associée à l'apparition de symptômes, si la réponse à l'exercice n'est pas physiologique. En effet, s'il y a absence de réduction de l'intervalle PR lors de l'augmentation de la fréquence cardiaque à l'exercice, la systole auriculaire suivant la dépolarisation auriculaire se produira trop tôt au cours de la diastole ventriculaire. La systole auriculaire peut même se produire à la fin de la systole ventriculaire, entraînant la perte de la contribution auriculaire à l'éjection cardiaque. Cela peut mener également à un raccourcissement du temps de remplissage du ventricule gauche, une régurgitation mitrale diastolique et, dans la plupart des cas, une contraction auriculaire contre des valves AV fermées. Ceci peut s'accompagner d'une symptomatologie plus ou moins marquée (dyspnée d'effort, sensation de flux rétrograde dans les veines jugulaires, palpitations, malaise) similaire à celle observée chez les patients stimulés en mode VVI avec conduction rétrograde (syndrome du pacemaker). Un certain nombre d'études non randomisées suggèrent que l'implantation d'un stimulateur cardiaque peut réduire les symptômes et améliorer l'état fonctionnel dans ce contexte. Dans les dernières recommandations européennes, il existe une indication hémodynamique (classe IIA) pour l'implantation d'un stimulateur cardiaque dans ce type de présentation : " l'implantation d'un stimulateur cardiaque doit être envisagée chez les patients présentant un bloc AV du premier degré (PR> 300 ms) et des symptômes compatibles avec un syndrome du pacemaker ".

Comme expliqué précédemment, il est possible de programmer le critère BAV I sur repos + exercice ou exercice seul.

Lorsque la fréquence minimale est programmée à 70 bpm ou moins, le repos correspond à la zone comprise entre la fréquence minimale et 100 bpm (non programmable) pendant l'accélération. L'exercice correspond à la zone comprise entre 100 bpm et la fréquence maximale programmée. En décélération, l'exercice correspond à la zone comprise entre la fréquence maximale et 90 bpm.

Lorsque la fréquence minimale est programmée à plus de 70 bpm, le repos correspond à la zone entre la fréquence minimale et la fréquence minimale + 30 bpm pendant l'accélération. L'exercice correspond à la zone comprise entre la fréquence minimale + 30 bpm et la fréquence maximale programmée. En décélération, l'exercice correspond à la zone comprise entre la fréquence maximale et la fréquence minimale + 20 bpm.

Pour ce patient (fréquence minimale à 55 bpm), si le paramètre est programmé en exercice seul, le déclenchement d'un PR long ne se produit que pour une fréquence > 100 bpm en accélération puis > 90 bpm en décélération.

Lorsque le paramètre est programmé sur repos + exercice, la valeur limite définissant un PR long varie linéairement entre la valeur maximale à la fréquence de base et la valeur minimale à la fréquence maximale.

Lorsque pour un même exercice, l'appareil diagnostique 3 passages en mode DDD pour altération de la conduction auriculo-ventriculaire, l'appareil reste en mode DDD jusqu'à la fin de l'exercice (pas de retour ensuite en mode ADI jusqu'à la fin de cet exercice défini par une fréquence < 90 bpm).

Lorsque l'intervalle PR est extrêmement prolongé, la séquence d'activation/contraction physiologique entre les oreillettes et les ventricules n'est plus préservée, ce qui entraîne une contraction des oreillettes alors que les valves AV sont fermées, ce qui peut être associé à la présence de symptômes. Dans ce contexte, l'algorithme SafeR permet de passer en mode DDD afin de restaurer une séquence d'activation auriculo-ventriculaire physiologique. La valeur nominale de 250 ms pour le PR minimum correspondant à la valeur du PR à fréquence maximale, et donc aux capacités maximales du patient. Cela apparaît comme un bon compromis pour limiter l'apparition de symptômes tout en évitant les commutations itératives.