Tracé

Au début du tracé, stimulation auriculaire (A) et stimulation ventriculaire (V) ; après 100 cycles ventriculaires stimulés, retour au mode ADI ; critère BAV III rempli (2 complexes auriculaires consécutifs bloqués) ; nouvelle commutation en mode DDD (ligne verticale) ;

Commentaires

Dans les tracés précédents, nous avons décrit les 4 critères permettant une commutation du mode ADI au mode DDD. Le stimulateur recherche alors épisodiquement la présence d'un retour d'une conduction atrio-ventriculaire normale. Une connaissance précise du mode de recherche d'un retour de la conduction AV lorsque le pacemaker a commuté en mode DDD est essentielle pour comprendre les spécificités des différents algorithmes de réduction de la stimulation ventriculaire droite. En effet, les philosophies sous-jacentes diffèrent selon les fabricants ce qui entraînent des différences d'efficacité et peut favoriser certaines complications. Schématiquement, 2 options s'opposent : 1) hystérésis du délai AV (Boston Scientific, St Jude Medical et Biotronik) avec un risque de survenue d'épisodes de TRE. Il n'y a toutefois pas de possibilité d'observer des ondes P bloquées avec ce type de fonctionnement, 2) commutation en mode ADI (Livanova ™, Medtronic) avec un risque réduit de survenue de TRE. Il y a toutefois une possibilité d'observer une pause ventriculaire si la conduction auriculo-ventriculaire est altérée avec ce type de fonctionnement.

Pour les stimulateurs Livanova™ (algorithme SafeR), lorsque le stimulateur a commuté en mode DDD, la recherche du retour à une conduction auriculo-ventriculaire normale a lieu :

• après avoir détecté 12 événements ventriculaires consécutifs (fonctionnement en mode DDD mais 12 cycles PR ou AR consécutifs) ;
• automatiquement après chaque 100 cycles ventriculaires stimulés ;

Ces 2 paramètres ne sont pas programmables. Afin de rechercher un retour de la conduction auriculo-ventriculaire, le stimulateur revient en mode ADI. Les 4 critères de l'algorithme décrit ci-dessus sont alors appliqués pour éventuellement rebasculer en mode DDD. Pendant cette recherche, on peut donc observer une pause ventriculaire et des ondes P bloquées comme dans l'exemple actuel. Chez un patient présentant un bloc auriculo-ventriculaire devenu permanent, il est donc préférable d'éviter la répétition de ces séquences de recherche en présence de pauses ventriculaires qui peuvent être symptomatiques. Il existe donc un certain nombre de critères de commutation plus "durables" en mode DDD lorsque la conduction AV est altérée de façon permanente. En effet, le stimulateur cardiaque commute en mode DDD pendant la nuit jusqu'à 8 heures le lendemain matin, lorsque le stimulateur a enregistré :

• plus de 45 épisodes de commutation de ADI à DDD au cours des dernières 24 heures
• plus de 15 épisodes de commutation de ADI à DDD par 24 heures pendant 3 jours consécutifs
• plus de 50% du temps passé en mode DDD pendant une heure

Lorsque le stimulateur a commuté en mode DDD, le dispositif recherche le retour d'une conduction auriculo-ventriculaire normale en commutant en mode ADI. Les 4 critères de l'algorithme SafeR sont alors appliqués pour revenir éventuellement au mode DDD avec un risque d'apparition épisodique de pauses ventriculaires.